Il periodo postparto

Introduzione

La gravidanza può essere una delle esperienze più emozionanti della vita di una donna. Tuttavia, essa può anche essere uno dei momenti più stressanti, soprattutto se ci sono complicazioni dovute a questioni di salute. Sono molti gli "effetti collaterali" comuni della gravidanza, come ad esempio nausea, bruciore di stomaco e stanchezza. Tuttavia, ci sono anche condizioni più serie che possono svilupparsi a seguito di una gravidanza, e i cui sintomi non devono essere ignorati o trascurati poiché potrebbero essere i segni dell'insorgenza di una nuova patologia che potrebbe avere un enorme impatto sulla salute a lungo termine. In particolare è il sistema immunitario della donna a subire importanti cambiamenti durante la gravidanza. Questi cambiamenti sono vitali poiché permettono alla donna incinta di mantenere lo stato di gravidanza e non espellere il feto con un aborto. Questo processo è noto con il termine di tolleranza. La tolleranza descrive il processo mediante il quale il sistema immunitario sviluppa uno stato in cui non reagisce alle sostanze che normalmente solleciterebbero una risposta immunitaria. In circostanze normali il sistema immunitario ha infatti la capacità di riconoscere ciò che appartiene all'organismo da ciò che non ne fa parte, ed è questa capacità che permette al nostro organismo di combattere le infezioni provocate da batteri e virus esterni. Quando si è in stato di gravidanza, è fondamentale che il corpo della madre non riconosca il feto come un "agente esterno" e scateni una risposta immunitaria. Il concetto di tolleranza fetale disorienta i biologi da molti anni in quanto il meccanismo per il quale la madre non rigetta il feto in via di sviluppo è ancora in gran parte sconosciuto essendo metà del DNA diverso da quello della madre perché proviene dal padre.

Sfortunatamente il sistema immunitario può anche confondersi e iniziare a riconoscere ciò che è parte di sé come agente esterno. Quando ciò accade, gli anticorpi e gli altri messaggeri del sistema immunitario, chiamati citochine, iniziano ad attaccare i tessuti del corpo stesso. Questo è ciò che si verifica precisamente nel caso delle malattie autoimmuni come l'artrite reumatoide (AR), la sclerosi multipla (SM), la tiroidite di Hashimoto e il lupus eritematoso sistemico (LES). Durante la gravidanza l'ambiente ormonale cambia drasticamente, con livelli significativamente maggiori di estrogeno, progesterone e cortisolo. Questi ormoni hanno una grossa influenza sul comportamento delle cellule immunitarie. È ben risaputo che a causa di questa influenza molte malattie immunitarie possono andare incontro a remissione, come ad esempio la SM e la AR, o ad aggravamento, come nel caso del LES, quando una donna è incinta.

Dopo il parto i livelli serici di progesterone, estrogeno, cortisolo e DHEAS decrescono sostanzialmente, lasciandosi alle spalle un ambiente ormonale carente sia a livello gonadico che surrenalinico, il che potrebbe teoricamente tradursi in una ridotta capacità di sopprimere o controllare le risposte antinfiammatorie ^[1]. È in questo ambiente che può svilupparsi la malattia ed è per questo motivo che non è raro che si verifichino delle malattie autoimmuni nel postpartum. Il presente articolo si concentra su due condizioni di questo tipo, la tiroidite postpartum e l'artrite reumatoide, che possono avere nuova insorgenza nel periodo post-parto.

La tiroidite postpartum (TPP) nella sua forma classica si presenta come una fase tireotossica con sintomi ipertiroidei quali palpitazioni, agitazione, sudore e tremore, seguita da una transitoria fase ipotiroidea, con il ritorno ad uno stato eutiroideo entro la fine del primo anno postpartum (2). Alcune donne, tuttavia, non ritornano più allo stato eutiroideo e rimangono permanentemente ipotiroidee, necessitando cure mediche per il resto della loro vita. Ciò pone potenziali problemi nel caso in cui la donna pianifichi di avere altri bambini, poiché soffrire di ipotiroidismo comporta un aumento dei tassi di aborto e di parti pretermine.

La TPP è di natura autoimmune ed è associata a test positivi per gli anticorpi anti-perossidasi tiroidea (AbTPO) o anticorpi anti-tireoglobulina (AbTG) nel primo trimestre di gravidanza (3). Le donne positive per questi anticorpi hanno una probabilità del 33-50% di sviluppare TPP e le probabilità crescono con titoli più elevati (3). Altri fattori di rischio per lo sviluppo della TPP sono una precedente storia di TPP, valori più elevati dell'ormone tireostimolante (TSH), età più avanzata, avere più di un bambino, e presentare un livello più alto di ipoecogenicità tiroidea agli ultrasuoni. Uno studio ha riportato che su 54 donne che avevano sviluppato TPP nella loro prima gravidanza il 69% ha avuto una recidiva nella seconda gravidanza (4). Il rischio di soffrire permanentemente di ipotiroidismo a causa della TPP va dal 20% al 40% secondo quanto riportato nella maggior parte degli studi. Un recente studio ha contattato 409 donne 12 anni dopo il parto. Di queste, 71 avevano sviluppato TPP e il 38% di queste 71 era diventato permanentemente ipotiroidea (5). Al momento di classificare la TPP come ipotiroidea o ipertiroidea, è emerso che solo gli stati ipotiroidei conferivano un maggior rischio di diventare ipotiroidee permanentemente. Inoltre, i valori di TSH a 6 mesi dal parto erano associati a ipotiroidismo a lungo termine, con 2,6 uM/I come valore di cut-off predittivo positivo.

Le linee guida dello screening per i disordini tiroidei durante la gravidanza, così come predisposte dalla American Thyroid Association, includono al momento l'esame dei valori di TSH e T4 libero. Lo screening degli AbTPO e AbTG rimane controverso, specialmente durante la prima gravidanza. Tuttavia, con una seconda gravidanza, se si sa di essere positive agli AbTPO e si ha una precedente storia di TPP o un altro disturbo autoimmune, si raccomanda di sottoporsi a screening per gli anticorpi, TSH e T4 libero a 3, 6, e 9 mesi dal parto (a meno che non diventino negative agli AbTPO ad uno degli intervalli d'esame). Ciò consentirebbe un intervento precoce, come l'integrazione di selenio, che in molti studi ha dimostrato di ridurre i livelli di AbTPO, TSH e ecogenicità agli ultrasuoni. Come già menzionato, lo screening per gli AbTPO durante la gravidanza è controverso. Tuttavia, l'autore ritiene che dati gli alti tassi di incidenza di TPP, così come l'elevata probabilità di rimanere permanentemente ipotiroidee, lo screening debba essere una procedura di routine. La presenza di anticorpi tiroidei in donne eutiroidee raddoppia la percentuale di aborto rispetto a donne eutiroidee risultate negative per tali anticorpi (3). Allo stesso modo uno studio ha riportato che il 25% delle donne risultate positive per gli anticorpi durante la prima gravidanza, che però non aveva sviluppato TPP, ha sviluppato la malattia durante la seconda gravidanza (7).

L'artrite reumatoide (AR) è una condizione infiammatoria autoimmune cronica che generalmente interessa le piccole articolazioni delle mani, ma può anche colpire le articolazioni più grandi. Il picco di insorgenza è solitamente dopo i 40 anni e ha un'incidenza tre volte maggiore nelle donne rispetto agli uomini. Questa disparità di genere, insieme all'osservazione che l'AR di solito si placa o subisce remissione durante la gravidanza, ha portato i ricercatori medici a esaminare la relazione tra gli ormoni sessuali e il comportamento di tale condizione. Non è stata ancora stabilita, però, una chiara relazione tra l'AR e gli ormoni, nonostante ci siano stati una serie di studi interessanti. Uno studio ha rilevato che i livelli di estrogeno nelle articolazioni colpite da artrite reumatoide erano 2-2,5 volte superiori rispetto alle articolazioni colpite da osteoartrite, il che è significativo visto che l'estrogeno stimola i monociti, un tipo di globulo bianco che può contribuire all'infiammazione sinoviale (8).

Per quanto riguarda l'insorgenza di AR, ci sono molti studi che riportano una riduzione dell’incidenza totale pari a circa il 70% durante la gravidanza, ma un aumento dell'incidenza postpartum, specialmente nei primi tre mesi (8). Uno studio britannico ha riportato che l'AR è insorta nel primo anno postpartum nel 19% delle pazienti affette da AR sotto i 45 anni e nei primi due anni nel 29% dei casi (9). Uno studio finlandese ha invece riportato che il 12,6% di tutte le pazienti affette da artrite reumatoide ha visto insorgere la malattia entro un anno dal parto (10). È interessante notare che il picco di incidenza dell'AR nelle donne avviene durante la pre-menopausa, un periodo in cui gli ormoni sessuali sono in rapido declino, un po' come nel periodo postpartum.

È stato anche suggerito che l'allattamento al seno accresca ulteriormente il rischio di sviluppare AR, e uno studio ha osservato che le donne che avevano allattato avevano una probabilità cinque volte maggiore di sviluppare la malattia rispetto ai soggetti di controllo (11). Si ritiene che ciò sia dovuto al ruolo della prolattina, un pro-infiammatorio naturale, i cui elevati livelli sono implicati in altre malattie autoimmuni, come il LES, la Sjogren, la sclerosi sistemica, la Hashimoto, la celiachia e la sclerosi multipla (12). Per quanto riguarda invece l'artrite reumatoide, gli studi che l'hanno collegata alla prolattina sono inconsistenti, anche se essa potrebbe svolgere un ruolo nella severità della malattia. In uno studio su 176 donne classificate come affette da AR severa (definita in presenza di marker infiammatori più elevati, titoli di fattore reumatoide più elevati, punteggi radiografici peggiori e più di 6 articolazioni con gonfiore persistente), il 46% aveva avuto un periodo totale di allattamento al seno superiore ai 6 mesi, rispetto al 26% affetto da AR moderata.

Nonostante queste scoperte implichino un rischio di sviluppare la malattia connesso alla gravidanza e all'allattamento, la letteratura medica presenta opinioni estremamente eterogenee. I risultati dello Nurses' Health study condotto su 674 donne ha riportato che il tempo medio tra la gravidanza più recente e la data della diagnosi di AR era di 25 anni. Inoltre, un periodo di allattamento al seno di 12-23 mesi nel corso della vita era associato ad una riduzione del 30% del rischio di AR, mentre l'allattamento per 24 mesi o più era associato ad una riduzione del 50% (14). Un altro studio recente ha rilevato che la gravidanza non ha alcun effetto sull'incidenza della malattia e che ci sono benefici protettivi connessi all'allattamento al seno (15), mentre da un altro ancora è emerso che la gravidanza in realtà riduce il rischio di AR del 40% (16).

Diversi fattori, incluso il rapido cambiamento dell'ambiente ormonale, possono comportare lo sviluppo di una malattia autoimmune nel periodo postpartum, nello specifico TPP o AR. Non è raro che le donne provino dolore alle articolazioni durante e dopo la gravidanza, scambiandolo facilmente per sintomi passeggeri. Inoltre, sintomi della TPP come stanchezza, sudorazione e cambiamenti dell'umore, possono essere sintomi comuni anche del post-parto. È perciò importante individuare precocemente queste condizioni nelle donne con diversi fattori di rischio.