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产后病症 - 自身免疫性疾病的发病率及风险因素

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产后病症 - 自身免疫性疾病的发病率及风险因素
by: Jessa Landmann, ND

Toronto, Ontario
jessalandmann.nd@gmail.com



The Postpartum Period


引入

怀孕可能是女性一生中最激动的时刻之一。但同时也可能是最紧张的时刻,因为怀孕可能会导致各种并发症。常见的妊娠不良反应包括恶心、胃痛及疲劳等,但也可能会诱发其他更为严重的病症。这些病症不容忽视,因为它们可能是其他新病症的发病迹象,且可能极大影响长期健康状况。值得注意的是,怀孕期间女性的免疫系统会发生许多至关重要的变化,确保女性维持妊娠,而不是出现胎儿流产。这一过程被称为耐受性,指女性的免疫系统对引发免疫反应的物质出现无应答状态。正常情况下,免疫系统可以具有识别“自己”与“非己”的能力。正是因为这种识别能力,身体能够抵抗外来细菌及病毒感染。在妊娠状态下,孕妇的身体无法将胎儿识别出“非己”,并产生免疫应答。胎儿耐受性困扰了生物学家很多年,而且由于胎儿一半的DNA来自父亲,这与母亲本身的DNA不同,所以为何大多数女性不排斥胎儿仍然是未解之谜。

不幸的是,免疫系统也可能出现混乱,将自己识别为非己。这种情况发生时,抗体及细胞因子等免疫信使便开始攻击身体组织。这正是自身免疫性疾病出现的症状之一,如类风湿关节炎(RA)、多发性硬化症(MS)、桥本甲状腺炎及系统性红斑狼疮(SLE)。怀孕期间,激素环境急剧变化,雌激素、孕激素及皮质醇的水平都会显著增加。这些激素对免疫细胞的表现产生重要影响。众所周知,因为这一影响,怀孕期间许多自身免疫性疾病可能会缓解,也可能会加重,如多发性硬化症和类风湿关节炎会得以缓解,系统性红斑狼疮则会加重。

胎儿出生后,孕激素、雌激素、皮质醇及脱氢表雄酮(DHEAS)的血清水平都会大幅下降,导致肾上腺和性腺激素环境不足,理论上可能会减弱抑制或控制炎症反应的能力(1)。这种激素缺乏环境导致疾病滋生。自身免疫性疾病便是产后常见病症。本文将重点介绍两大病症,即产后甲状腺炎和类风湿性关节炎。这两种病症在产后可能会出现其他新发病兆。


Postpartum Thyroiditis 产后甲状腺炎

产后甲状腺炎(PPT)的传统表现是短暂性甲亢,伴有心悸、神经紧张、出汗、颤抖等症状,接着会出现短暂性甲状腺功能衰退,产后一年会恢复正常(2)。但有一些产妇却从未恢复,并出现永久性甲减,之后的生活中都需要接受药物治疗。如果她们计划要更多的孩子,还可能存在一些潜在问题,因为甲减会增加流产和早产率。

产后甲状腺炎本质上就是自身免疫性疾病。在怀孕3个月的时候,甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-AB)及甲状腺球蛋白抗体(TG-AB)检验呈阳性(3),产后甲状腺炎便与此有关。抗体阳性的女性患上产后甲状腺炎的机率达33%到50%,而且滴度越高,患病机率越大。其他风险因素还包括产后甲状腺炎既往史、促甲状腺激素(TSH)值偏高、年龄偏大、生育次数过多及甲状腺超声低回声(3)偏强等。一项研究报告指出,第一次怀孕后患上产后甲状腺炎的54位女性中,69%的患者在第二次怀孕时都会复发(4)。大多数研究报告指出,产后甲状腺炎诱发永久性甲减的风险达20%至40%。最近的一项研究联系调查了409位产后12年的女性。其中71位患上产后甲状腺炎,其中38%患上永久性甲减(5)。产后甲状腺炎被分为甲减和甲亢,甲甲减发展为永久性甲减的风险更高。此外,产后6个月时的促甲状腺激素值也与长期甲减有关,预测降低2.6 uM/l。

美国甲状腺炎协会规定,目前孕期甲状腺疾病筛查包括促甲状腺激素值及游离T4检验。甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体筛查仍存在争议,尤其是在第一次怀孕期间。但第二次怀孕后,如果已经知道甲状腺抗氧化物抗体呈阳性,存在产后甲状腺炎既往史或自身免疫性紊乱,建议产后3、6、9个月的时接受抗体和促甲状腺激素筛查(除非在检验间隔期甲状腺过氧化物酶抗体呈阴性)(6),有利于采取早期干预,如补充硒。许多研究也表明早期干预可以降低甲状腺过氧化物酶抗体、促甲状腺激素及超声回声强度的水平(3)。如前所述,孕期甲状腺球蛋白抗体筛查存在争议。但本文的观点是,既然产后甲状腺炎及永久性甲减的发病率高,筛查应该是非常平常的事。与各项抗体呈阴性的女性相比,甲状腺抗体阳性会导致流产风险增加一倍。此外,一项研究调查了第一次怀期间孕抗体呈阳性的女性,其中25%的女性没有患上产后甲状腺炎,但在第二次怀孕时却患上了产后甲状腺炎。


Rheumatoid Arthritis 类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种自身免疫性慢性炎症,通常影响手掌小关节,有时也会影响大关节。高发人群通常在40岁之后,女性的患病率是男性的三倍。这种性别差异及孕期类风湿消退或缓解的观察数据也促使医学研究人员开始关注性激素和病症表现之间的关系。尽管研究人员已经进行了许多非常有趣研究,类风湿关节炎和激素之间的关系仍然有待确定。一项研究发现风湿关节中的雌激素水平是骨风湿关节中的2至2.5倍,这是一项非常显著的发现,因为雌性激素会刺激单核细胞,这是一种白血细胞,诱发滑膜炎症(8)。

至于类风湿关节炎的发病率,许多研究指出孕期发病率降低70%,但产后的发病率却增加,尤其是在产后3个月的时候(8)。英国的一项研究报告指出, 45岁以下的所有类风湿关节炎患者中,产后第一年的发病率为19%,第二年则达到29%(9)。芬兰的一项研究报告指出,类风湿关节炎的全部患者中,产后第一年的发病率为12.6%(10)。有趣的是,女性类风湿关节炎发病的高峰期是在绝经期,在这一阶段性激素快速下降,与产后症状非常相似。

此外,母乳喂养会进一步增加类风湿关节炎的发病风险。一项研究对比了采取母乳喂养的女性,其类风湿关节炎的发病率是实验对照组的5倍(11)。这主要是因为催乳素的作用。催乳素本身会诱发炎症,导致其他自身免疫性疾病,包括系统性红斑狼疮、干燥综合症、全身硬化症、桥本甲状腺炎及多发性硬化症(12)。尽管关于风湿性关节炎与催乳素关系的研究并不一致,催乳素仍可能会影响风湿性关节炎的严重程度。一项由176位女性风湿性关节炎患者组成的试验中(这些女性都是严重风湿性关节炎患者,即炎症指标更加明显、类风湿因子滴度偏高、X光片分数偏低、持续肿胀关节6块以上),与轻度风湿关节炎患者相比(占26%),46%的患者母乳喂养时间超过6个月(13)。

尽管这些研究暗示怀孕和母乳喂养会诱发风湿关节炎,医学研究文献却极为混杂。“护理健康研究”调查研究了674位女性,研究指出上次怀孕和风湿关节炎确诊的平均时间间隔为25年。此外,母乳喂养持续12-23个月的患者风湿性关节炎的发病率降低30%,而母乳喂养持续24个月以上则会降低50%(14)。另一项最近的研究发现怀孕并没有诱发风湿性关节炎,而且母乳喂养还有保护功效,而其他研究则发现怀孕可以降低风湿关节炎的发病风险,高达40%。


Conclusion 结论

多种因素,包括激素环境急剧变化都会影响产后自身免疫性疾病,特别是产后甲状腺炎和风湿性关节炎。孕期及产后的患病现象极为普遍,但通常都会被当成短暂性症状而被忽视。此外,产后甲状腺炎的症状也极为常见,如疲劳、盗汗及情绪变化。如果女性出现这些风险因素,及早发现至关重要。