Sin una completa recuperación desde el COVID: síntomas del COVID prolongado Ludovic Brunel ND https://elevatedhealthcare.ca/ 23 October 2022 Idioma Español Hay un maremoto de secuelas del COVID que nos golpea. Según Health Canada (Salud Canadá), padeces una afección posterior al COVID‑19 (también conocida como “COVID prolongado”), si experimentas síntomas físicos o psicológicos por más de doce semanas después de contraer COVID‑19. 1 Según uno de los últimos informes de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), hasta uno de cada cinco sobrevivientes adultos de COVID sufre una afección de salud que podría estar relacionada con el COVID-19 que sufrió anteriormente. 2 Aunque las investigaciones aún están en desarrollo, la noción de que un agente infeccioso pueda generar consecuencias a largo plazo se ha relacionado potencialmente con otros organismos, como el virus de Epstein-Barr, que puede provocar mononucleosis, una afección que puede causar fatiga a largo plazo. También se sospecha que el virus de la influenza ocasiona fatiga a largo plazo en personas susceptibles. Algunas personas pueden desarrollar infecciones secundarias, como en los oídos o los senos paranasales, pero el efecto secundario más común asociado con la gripe es un síndrome posviral relacionado con síntomas de debilidad y fatiga. Se demostró que la pandemia de influenza H1N1 duplicó la tasa de fatiga crónica en una población estudiada. 3 Esta fatiga puede durar semanas o meses y, a menudo, se asocia con otros síntomas, como problemas para concentrarse y dolores de cabeza. El desencadenante de esta fatiga posviral parece ser el propio virus. 4 La razón de la fatiga es incierta, pero se cree que se debe a una inflamación en el cerebro que le indica al cuerpo que suprima la actividad física para recuperarse. 5 Las observaciones de infecciones previas por coronavirus, incluidos el MERS y SARS, mostraron que los sobrevivientes pueden experimentar síntomas hasta por cuatro años.6,7 En cuanto a la pandemia actual, las investigaciones demuestran que la infección por COVID-19 puede provocar fatiga recurrente y dificultad para respirar a largo plazo. Se estima que hasta un tercio de los pacientes tienen síntomas persistentes durante seis meses después de contraer la infección. 8 Los investigadores han sugerido que los síntomas a largo plazo asociados con el COVID‑19 suelen ser como la encefalomielitis miálgica, también conocida como síndrome de fatiga crónica. 9 Pero los síntomas no se limitan a la fatiga, como veremos más adelante. Dificultad para respirar, deterioro cognitivo, pérdida de memoria, ansiedad, depresión, insomnio, dolor muscular, dolor en las articulaciones, dolores de cabeza, problemas renales, tos, pérdida de aire, sibilancias, problemas cardíacos, aumento de los latidos del corazón, dolor en el pecho, alteraciones del olfato y gusto y diarrea, fueron otros síntomas comunes a largo plazo asociados con el post COVID.10,11,12,13 Cuando se trata de los síntomas neurológicos producto del post COVID-19, parecen coincidir estrechamente con los síntomas observados en el síndrome de fatiga crónica e incluyen:14 fatiga profunda de surgimiento definido, que no fue causada por un esfuerzo excesivo ni se alivia con el descanso, con una reducción sustancial de la capacidad para participar en actividades ocupacionales, educativas, personales y sociales durante más de seis meses; malestar después del esfuerzo sueño no reparador; y deterioro cognitivo o dificultad para estar de pie debido al cansancio. Cualquier sobreviviente de COVID-19 puede desarrollar el síndrome de COVID-19 prolongado, y parece que ni la edad del paciente ni la gravedad de la infección inicial predicen quién terminará con problemas a largo plazo, aunque existen tendencias. Parece que las personas que experimentaron una enfermedad leve están más predispuestas a desarrollar el COVID prolongado en comparación con las que estuvieron hospitalizadas. 15 Entonces, ¿quién sale perjudicado después del COVID‑19 y cuáles son sus síntomas? En un grupo de tratamiento compuesto por 225 pacientes en el Reino Unido que padecían afecciones posteriores al COVID, se observaron los siguientes datos demográficos: la edad promedio de los participantes era de 48 años, el 68 % de los pacientes eran mujeres, el 74 % habían sido hospitalizados, el 82 % se contagió en la fase inicial de la pandemia, y el 54 % no podía trabajar o tuvo que reducir su jornada laboral. 16 De los pacientes tratados, el 70 % necesitaba ayuda para el control de la fatiga, el 51 % para la disnea y el 12 % para problemas cognitivos. Además, en un estudio en el que participaron 181 280 participantes, se demostró que las personas que habían tenido COVID-19 tenían un 40 % más de probabilidades de desarrollar diabetes hasta un año después que los participantes en los grupos de control.17 Investigación general por grupos de síntomas Fatiga La fatiga post COVID-19 es frecuente y comúnmente se informa en el período posterior al COVID-19.18 El último meta análisis mostró que el 32 % de los pacientes seguía experimentando fatiga por 12 semanas o más después del diagnóstico de COVID-19.19 Síntomas respiratorios Entre el 25 % y el 71 % de los pacientes tenían pruebas de función pulmonar o estudios de imágenes pulmonares alterados, tres meses después de la infección. 20 El 42 % de los pacientes hospitalizados presentaba una función pulmonar o estudios de imágenes anormales tres meses después de la infección. 21 Los estudios muestran fibrosis pulmonar o cicatrización que dura hasta seis meses después del alta hospitalaria. 22,23 En pacientes jóvenes, el 19 % de los participantes tuvo una disminución de más del 10 % en el VO₂ máx, 45 días después de la infección por COVID-19. Problemas neurológicos Los síntomas incluyen depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático, pérdida de memoria y fatiga. 25 La causa exacta de estos síntomas no se sabe con claridad, pero la inflamación del sistema nervioso puede ser un posible mecanismo subyacente. 26 En un pequeño estudio que analizó imágenes cerebrales en 60 pacientes tres meses después de la infección por COVID-19, el 55 % de los pacientes tenían síntomas neurológicos. 27 El COVID-19 provoca delirio en aproximadamente el 20 - 30 % de los pacientes hospitalizados. Los síntomas neurológicos a largo plazo son más probables en esos pacientes. 28 Entre 236 379 sobrevivientes de COVID-19, aproximadamente un tercio recibió un diagnóstico neuropsiquiátrico como accidente cerebrovascular, demencia, insomnio, ansiedad o trastornos del estado de ánimo dentro de los seis meses posteriores al COVID-19. Estos trastornos fueron 44 % más comunes que en los sobrevivientes de influenza. 29 Problemas cardiovasculares Las enfermedades cardíacas también pueden darse con el COVID‑19: “después de los primeros 30 días de la infección, las personas con COVID‑19 tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular incidental que abarca varias categorías, incluidos trastornos cerebrovasculares, arritmias, cardiopatía isquémica y no isquémica, pericarditis, miocarditis, insuficiencia cardiaca y enfermedad tromboembólica”. 30 En un estudio de 26 atletas universitarios con COVID‑19 asintomático, el 46 % de ellos terminaron con inflamación del músculo cardíaco. 31 Los síntomas cardíacos como dolor en el pecho, palpitaciones cardíacas y taquicardia comúnmente persisten entre los sobrevivientes de COVID-19 hasta por seis meses. 32,33 Otras complicaciones La inflamación causada por el COVID‑19 puede causar estragos en otros órganos. En un estudio, a los cuatro meses de seguimiento, al menos una anomalía radiológica de los pulmones, el corazón, el hígado, el páncreas, los riñones o el bazo estaba presente en el 66 % de los sobrevivientes. 34 En un estudio de cohortes retrospectivo, entre 193 113 pacientes con COVID-19 de ≤65 años, la diabetes de reciente aparición fue la sexta secuela clínica post-aguda más común durante una media de seguimiento de 2.9 meses. 35 Opciones de tratamiento Desafortunadamente, solo hay información preliminar disponible cuando se trata de mejorar los síntomas asociados con el post COVID. Algunos estudios muestran que la rehabilitación a través de ejercicios de respiración y ejercicio cardiovascular leve puede ser útil cuando se trata de fatiga y dificultad para respirar.36,37 La rehabilitación puede ser más difícil para los sobrevivientes de COVID‑19 grave, especialmente si se ha producido daño pulmonar o cardíaco. La rehabilitación debe hacerse con cuidado. Un estudio mostró que el 85,9% de los participantes con síntomas post COVID-19 experimentaron un empeoramiento de los mismos después de la actividad mental o física. 38 Los modelos establecidos en el Reino Unido muestran que se necesita un enfoque multifacético, con múltiples vías de intervención basadas en la gravedad de los síntomas que se presenten, cuando se trata de cuidar a los pacientes con COVID-19 prolongado. Las medidas clave incluyeron la evaluación de la fatiga, la disnea, la mala condición física, la cognición deficiente, la ansiedad, la depresión y el dolor. Los criterios para remitir al paciente a un médico especialista incluyeron dificultad para respirar sin resolución, dolor en el pecho o palpitaciones inexplicables, dolor no controlado, deterioro o falta de mejoría en los síntomas y hospitalización por razones de salud mental.40 Las intervenciones para mejorar los síntomas se han basado en la evaluación, el razonamiento clínico, la experiencia y el juicio de médicos expertos. Factores nutricionales En términos de nutrición y suplementación, hay poca información disponible. Sin embargo, un equipo de investigación analizó la información disponible y propuso un apoyo nutricional basado en los beneficios teóricos para aliviar la fatiga. 42 También se sugiere que una dieta rica en proteínas, frutas y verduras, como la dieta mediterránea, puede ser beneficiosa. 43 Pautas de suplementación En un estudio no ciego, el grupo de suplementación recibió un suplemento dietético multivitamínico que contenía vitaminas del grupo B, vitamina C, vitamina D, acetil-ʟ‑carnitina e hidroxitirosol. Los resultados preliminares muestran que los suplementos podrían ayudar a los pacientes a recuperarse de la fatiga y el cansancio. 44 Las investigaciones preliminares mostraron que los pacientes con COVID-19 tenían más probabilidades de sufrir deficiencia de selenio o vitamina D. 45 Una revisión que analizó el tratamiento del post COVID-19 con vitamina C intravenosa mostró que, de nueve estudios, siete dieron como resultado disminuciones significativas en los niveles de fatiga. 46 Los autores concluyeron que “los efectos antioxidantes, antiinflamatorios, restauradores del endotelio e inmunomoduladores de las dosis altas de vitamina C por vía intravenosa podrían ser una opción de tratamiento adecuada (para la fatiga posviral, especialmente el COVID-19 prolongado)”. 47,48 Las investigaciones preliminares mostraron que los pacientes con COVID-19 tenían más probabilidades de sufrir deficiencia de selenio o vitamina D. 49 Una revisión que analizó el tratamiento del post COVID-19 con vitamina C intravenosa mostró que, de nueve estudios, siete dieron como resultado disminuciones significativas en los niveles de fatiga. 50 Los autores concluyeron que “los efectos antioxidantes, antiinflamatorios, restauradores del endotelio e inmunomoduladores de las dosis altas de vitamina C por vía intravenosa podrían ser una opción de tratamiento adecuada (para la fatiga posviral, especialmente el COVID-19 prolongado)”. 51 Tomar 1,5-3 g de omega‑3 al día (un ácido graso, y antiinflamatorio natural) así como nutracéuticos antioxidantes en general, también puede ayudar a hacer frente al estrés oxidativo inducido por el COVID‑19. 52 Conclusión Los estudios internacionales muestran que, para el 91 % de los pacientes, el tiempo de recuperación superó las 35 semanas, lo que sugiere que es importante considerar la implementación de un programa de rehabilitación y recuperación. 53 Buscar ayuda es el primer paso para comprender mejor lo que es seguro y efectivo para el estado de salud personal. Referencias Government of Canada. Post COVID‑19 condition (long COVID). https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection/symptoms/post-COVID‑19-condition.html · Modified 2022‑05‑30. · Accessed 2022‑05‑31. Bull‑Otterson, L., S. Baca, S. Saydah, T.K. Boehmer, S. Adjei, S. Gray, and A.M. Harris. “Post–COVID Conditions Among Adult COVID‑19 Survivors Aged 18–64 and ≥65 Years – United States, March 2020 – November 2021.” Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol. 71, No. 21 (2022): 713–717. Magnus, P., N. Gunnes, K. Tveito, I.J. Bakken, S. Ghaderi, C. Stoltenberg, M. Hornig, W.I. Lipkin, L. Trogstad, and S.E. Håberg. “Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME) is associated with pandemic influenza infection, but not with an adjuvanted pandemic influenza vaccine.” Vaccine, Vol. 33, No. 46 (2015): 6173–6177. Poole‑Wright, K., F. Gaughran, R. Evans, and T. Chalder. “Fatigue outcomes following coronavirus or influenza virus infection: A systematic review and meta-analysis.” medRxiv, 2020‑12 (preprint, not peer‑reviewed). Yamato, M., and Y. Kataoka. “Fatigue sensation following peripheral viral infection is triggered by neuroinflammation: Who will answer these questions?” Neural Regeneration Research, Vol. 10, No. 2 (2015): 203–204. Lee, S.H., H.‑S. Shin, H.Y. Park, J.L. Kim, J.J. Lee, H. Lee, S.‑D. Won, and W. Han. “Depression as a mediator of chronic fatigue and post-traumatic stress symptoms in Middle East respiratory syndrome survivors.” Psychiatry Investigation, Vol. 16, No. 1 (2019): 59–64. Lam, M.H.‑B., Y.‑K. Wing, M.W.‑M. Yu, C.‑M. Leung, R.C.W. Ma, A.P.S. Kong, W.Y. So, S.Y.‑Y. Fong, and S.‑P. Lam. “Mental morbidities and chronic fatigue in severe acute respiratory syndrome survivors: Long-term follow-up.” Archives of Internal Medicine, Vol. 169, No. 22 (2009): 2142–2147. Logue, J.K., N.M. Franko, D.J. McCulloch, D. McDonald, A. Magedson, C.R. Wolf, and H.Y. Chu. “Sequelae in adults at 6 months after COVID‑19 infection.” JAMA Network Open, Vol. 4, No. 2 (2021): e210830. Poenaru, S., S.J. Abdallah, V. Corrales‑Medina, and J. Cowan. “COVID‑19 and post‑infectious myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: A narrative review.” Therapeutic Advances in Infectious Disease, Vol. 8 (2021): 20499361211009385. Arnold, D.T., F.W. Hamilton, A. Milne, A.J. Morley, J. Viner, M. Attwood, A. Noel, et al. “Patient outcomes after hospitalization with COVID‑19 and implications for follow‑up: Results from a prospective UK cohort.” Thorax, Vol. 76, No. 4 (2020): 399–401. Cirulli, E.T., K.M. Schiabor Barrett, S. Riffle, A. Bolze, I. Neveux, S. Dabe, J.J. Grzymski, J.T. Lu, and N.L. Washington. “Long-term COVID‑19 symptoms in a large unselected population.” medRxiv, 2020‑12 (preprint, not peer‑reviewed). Davis, H.E., G.S. Assaf, L. McCorkell, H. Wei, R.J. Low, Y. Re’em, S. Redfield, J.P. Austin, and A. Akrami. “Characterizing long COVID in an international cohort: 7 months of symptoms and their impact.” medRxiv, 2021‑04 (preprint, not peer‑reviewed). Bowe, B., Y. Xie, E. Xu, and Z. Al‑Aly. “Kidney outcomes in long COVID.” Journal of the American Society of Nephrology, Vol. 32, No. 11 (2021): 2851–2862. González‑Hermosillo, J.A., J.P. Martínez‑López, S.A. Carrillo‑Lampón, D. Ruiz‑Ojeda, S. Herrera‑Ramírez, L.M. Amezcua‑Guerra, and M.D.R. Martínez‑Alvarado. “Post‑acute COVID‑19 symptoms, a potential link with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: A 6-month survey in a Mexican cohort.” Brain Sciences, Vol. 11, No. 6 (2021): 760. [No authors listed.] “Patients diagnosed with post‑COVID conditions—An analysis of private healthcare claims using the official ICD-10 diagnostic code.” FAIR Health White Paper, 2022. Parkin, A., J. Davison, R. Tarrant, D. Ross, S. Halpin, A. Simms, R. Salman, and M. Sivan. “A multidisciplinary NHS COVID‑19 service to manage post‑COVID‑19 syndrome in the community.” Journal of Primary Care & Community Health, Vol. 12 (2021): 21501327211010994. Xie, Y., and Z. Al‑Aly. “Risks and burdens of incident diabetes in long COVID: A cohort study.” The Lancet. Diabetes & Endocrinology, Vol. 10, No. 5 (2022): 311–321. Barrea, L., W.B. Grant, E. Frias‑Toral, C. Vetrani, L. Verde, G. de Alteriis, A. Docimo, S. Savastano, A. Colao, and G. Muscogiuri. “Dietary recommendations for post‑COVID‑19 syndrome.” Nutrients, Vol. 14, No. 6 (2022): 1305. Ceban, F., S. Ling, L.M.W. Lui, Y. Lee, H. Gill, K.M. Teopiz, N.B. Rodrigues, et al. “Fatigue and cognitive impairment in post‑COVID‑19 syndrome: A systematic review and meta-analysis.” Brain, Behavior, and Immunity, Vol. 101 (2022): 93–135. Zhao, Y.‑M., Y.‑M. Shang, W.‑B. Song, Q.‑Q. Li, H. Xie, Q.‑F. Xu, J.‑L. Jia, et al. “Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID‑19 survivors three months after recovery.” EClinicalMedicine, Vol. 25 (2020): 100463. Huang, C., L. Huang, Y. Wang, X. Li, L. Ren, X. Gu, L. Kang, et al. “6‑month consequences of COVID‑19 in patients discharged from hospital: A cohort study.” The Lancet, Vol. 397, No. 10270 (2021): 220–232. Bellan, M., D. Soddu, P.E. Balbo, A. Baricich, P. Zeppegno, G.C. Avanzi, G. Baldon, et al. “Respiratory and psychophysical sequelae among patients with COVID‑19 four months after hospital discharge.” JAMA Network Open, Vol. 4, No. 1 (2021): e2036142. Liu, D., W. Zhang, F. Pan, L. Li, L. Yang, D. Zheng, J. Wang, and B. Liang. “The pulmonary sequalae in discharged patients with COVID‑19: A short-term observational study.” Respiratory Research, Vol. 21, No. 1 (2020): 125. Crameri, G.A.G., M. Bielecki, R. Züst, T.W. Buehrer, Z. Stanga, and J.W. Deuel. « Reduced maximal aerobic capacity after COVID‑19 in young adult recruits, Switzerland, May 2020.” Euro Surveillance, Vol. 25, No. 36 (2020): 2001542. Rogers, J.P., E. Chesney, D. Oliver, T.A. Pollak, P. McGuire, P. Fusar‑Poli, M.S. Zandi, G. Lewis, and A.S. David. “Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe corona virus infections: A systematic review and meta‑analysis with comparison to the COVID‑19 pandemic.” The Lancet. Psychiatry, Vol. 7, No. 7 (2020): 611–627. Matschke, J., M. Lütgehetmann, C. Hagel, J.P. Sperhake, A.S. Schröder, C. Edler, H. Mushumba, et al. “Neuropathology of patients with COVID‑19 in Germany: A post‑mortem case series.” The Lancet. Neurology, Vol. 19, No. 11 (2020): 919–929. Lu, Y., X. Li, D. Geng, N. Mei, P.‑Y. Wu, C.‑C. Huang, T. Jia, et al. « Cerebral micro‑structural changes in COVID‑19 patients – An MRI‑based 3‑month follow‑up study.” EClinicalMedicine, Vol. 25 (2020): 100484. Mao, L., H. Jin, M. Wang, Y. Hu, S. Chen, Q. He, J. Chang, et al. “Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China.” JAMA Neurology, Vol. 77, No. 6 (2020): 683–690. Taquet, M., J.R. Geddes, M. Husain, S. Luciano, and P.J. Harrison. “6‑month neurological and psychiatric outcomes in 236 379 survivors of COVID‑19: A retrospective cohort study using electronic health records.” The Lancet. Psychiatry, Vol. 8, No. 5 (2021): 416–427. Xie, Y., E. Xu, B. Bowe, and Z. Al‑Aly. “Long-term cardiovascular outcomes of COVID‑19.” Nature Medicine, Vol. 28, No. 3 (2022): 583–590. Rajpal, S., M.S. Tong, J. Borchers, K.M. Zareba, T.P. Obarski, O.P. Simonetti, and C.J. Daniels. “Cardiovascular magnetic resonance findings in competitive athletes recovering from COVID‑19 infection.” JAMA Cardiology, Vol. 6, No. 1 (2021): 116–118. Dennis, A., M. Wamil, J. Alberts, J. Oben, D.J. Cuthbertson, D. Wootton, M. Crooks, et al. “Multiorgan impairment in low-risk individuals with post‑COVID‑19 syndrome: A prospective, community-based study.” BMJ Open, Vol. 11, No. 3 (2021): e048391. Carfi, A., R. Bernabei, F. Landi; Gemelli Against COVID‑19 Post‑Acute Care Study Group. “Persistent symptoms in patients after acute COVID‑19.” JAMA, Vol. 324, No. 6 (2020): 603–605. Dennis A, Wamil M, Alberts J, et al. . Multiorgan impairment in low-risk individuals with post-COVID‑19 syndrome: A prospective, community-based study. BMJ Open. 2021;11(3):e048391. Daugherty, S.E., Y. Guo, K. Heath, M.C. Dasmariñas, K.G. Jubilo, J. Samranvedhya, M. Lipsitch, and K. Cohen. “SARS‑CoV‑2 infection and risk of clinical sequelae during the post‑acute phase: A retrospective cohort study.” medRxiv, 2021‑03 (preprint, not peer‑reviewed). Greenhalgh, T., M. Knight, C. A’Court, M. Buxton, and L. Husain. “Management of post‑acute COVID‑19 in primary care.” BMJ, Vol. 370 (2020): m3026. Wang, T.J., B. Chau, M. Lui, G.‑T. Lam, N. Lin, and S. Humbert. “Physical medicine and rehabilitation and pulmonary rehabilitation for COVID‑19.” American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, Vol. 99, No. 9 (2020): 769–774. Davis et al. “Characterizing long COVID in an international cohort.” op. cit. Parkin et al. “A multidisciplinary NHS COVID‑19 service.” op. cit. Parkin et al. “A multidisciplinary NHS COVID‑19 service.” op. cit. Cawood, A.L., E.R. Walters, T.R. Smith, R.H. Sipaul, and R.J. Stratton. “A review of nutrition support guidelines for individuals with or recovering from COVID‑19 in the community.” Nutrients, Vol. 12 (2020): 3230. Naureen, Z., A. Dautaj, S. Nodari, F. Fioretti, K. Dhuli, K. Anpilogov, L. Lorusso, et al. “Proposal of a food supplement for the management of post‑COVID syndrome.” European Review for Medical and Pharmacological Sciences, Vol. 25, No. 1 Suppl. (2021): 67–73. Barrea et al. “Dietary recommendations for post‑COVID‑19 syndrome.” op. cit. Naureen et al. “Proposal of a food supplement.” op. cit. Cawood et al. “A review of nutrition support guidelines.” op. cit. Vollbracht, C., and K. Kraft. “Feasibility of vitamin C in the treatment of post viral fatigue with focus on long COVID, based on a systematic review of IV vitamin C on fatigue.” Nutrients, Vol. 13, No. 4 (2021): 1154. Vollbracht and Kraft. “Feasibility of vitamin C in the treatment of post viral fatigue.” op. cit. Vollbracht, C., and K. Kraft. “Oxidative stress and hyper-inflammation as major drivers of severe COVID‑19 and long COVID: Implications for the benefit of high-dose intravenous vitamin C.” Frontiers in Pharmacology, Vol. 13 (2022): 899198. Alharbi, K.S., Y.Singh, W.H. Almalki, S. Rawat, O. Afzal, A.S. Alfawaz Altamimi, I. Kazmi, et al. “Gut microbiota disruption in COVID‑19 or post‑COVID illness association with severity biomarkers: A possible role of pre / pro-biotics in manipulating microflora.” Chemico-Biological Interactons, Vol. 358 (2022): 109898. Santinelli, L., L. Laghi, G.P. Innocenti, C. Pinacchio, P. Vassalini, L. Celani, A. Lazzaro, et al. “Oral bacteriotherapy reduces the occurrence of chronic fatigue in COVID‑19 patients.” Frontiers in Nutrition, Vol. 8 (2022): 756177. Wood, E., K.H. Hall, and W. Tate. “Role of mitochondria, oxidative stress and the response to antioxidants in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: A possible approach to SARS‑CoV‑2 ‘long-haulers’?” Chronic Diseases and Translational Medicine, Vol. 7, No. 1 (2021): 14–26. Barrea et al. “Dietary recommendations for post‑COVID‑19 syndrome.” op. cit. Davis et al. “Characterizing long COVID in an international cohort.” op. cit.
