Diagnostic prénatal et conseil personnalisé – Pourquoi et pour qui ?

Diagnostic prénatal et conseil personnalisé – Pourquoi et pour qui ?


by Dr. Sarah King, ND
Upper Beach Health & Wellness
1937 Gerrard St E
Toronto, ON, M4L2C2

L’analyse génétique prénatale est utilisée pour déterminer si le fœtus a, ou risque d’avoir, un trouble génétique. Ces troubles sont provoqués par des modifications (le plus souvent des délétions ou des duplications) dans l’ADN et les chromosomes du fœtus. Les deux grands types de tests souvent réalisés sont le dépistage et le diagnostic. Le dépistage consiste en général à rechercher une aneuploïdie (nombre anormal de chromosomes, comme dans le cas de la trisomie), alors que les tests diagnostiques sont utilisés pour déterminer si le fœtus présente un trouble spécifique – par exemple la maladie de Huntington. Toutes les femmes enceintes en Amérique du Nord ont le choix de faire des tests prénataux, mais le conseil personnalisé est fortement recommandé pour évaluer les besoins, les risques et les atouts individuels, ainsi que les options globales.

Les analyses sont recommandées, le plus souvent, dans le cas de grossesse à risque pour un trouble chromosomique ou autosomique, dans le but d’aider la patiente à prendre une décision en connaissance de cause (1). L’âge de la mère seul n’est pas un indice suffisant pour le dépistage d’une aneuploïdie (2), et de nombreux facteurs doivent être pris en compte pour identifier les femmes dont l’enfant aura un risque de présenter une anomalie chromosomique quelconque (3).

Le conseil personnalisé avant la grossesse

Une consultation avec un conseiller en génétique implique des évaluations et une éducation dans plusieurs domaines. Les antécédents familiaux et l’ethnie sont deux considérations importantes pour l’évaluation du risque d’anomalie chromosomique (1). Si un trouble d’origine génétique tel que la mucoviscidose a été identifié dans la famille, par exemple, les parents peuvent faire l’objet d’analyses pour évaluer le risque que leur enfant en soit également atteint (1).

Les parents peuvent aussi être porteurs d’allèles ou de mutations génétiques spécifiques, et transmettre ces caractéristiques à leur progéniture. Le problème est qu’un parent porteur est souvent asymptomatique, bien qu’il « porte » un gène transmissible à son enfant. Celui-ci pourra alors soit être aussi un porteur, soit développer la maladie si les deux parents sont porteurs. C’est là que l’ethnie joue un rôle dans l’évaluation du risque, dans la mesure où certaines ethnies ont des taux de porteurs et de divers types de mutations plus élevés que d’autres (1).

Un conseiller en génétique recueille ces informations auprès des deux partenaires, et leur présente les diverses options d’analyse ainsi que les risques, les avantages et les limites de chacune (4). Il est important que le conseiller prenne en compte les valeurs de ses patients pour les options du diagnostic prénatal (4). L’objectif principal est d’apporter au couple non seulement une évaluation du risque, mais aussi des informations et un soutien pour l’aider à prendre la meilleure décision en ce qui le concerne (4).

Le diagnostic prénatal

Deux types de tests peuvent être réalisés au cours de la grossesse, généralement entre la 11ème et la 14ème semaine. Une première échographie du bébé est effectuée pour observer et mesurer toute anomalie structurelle pouvant révéler une trisomie, un trouble cardiaque congénital ou un autre problème de croissance (5). Une analyse de sang peut aussi être réalisée à la fin du 1er trimestre ou au 2ème trimestre pour dépister une trisomie 21, une trisomie 18, ou une malformation du tube neural (6).

Une échographie peut être programmée au cours du 2ème trimestre, soit comme suivi de la première, soit pour le dépistage d’anomalies physiques à ce stade du développement (6).

L’être humain dispose normalement de 23 paires de chromosomes. En avoir trop, ou trop peu, peut entrainer des modifications majeures du développement. Dans la trisomie, par exemple, il y a trois chromosomes au lieu de la paire normale. Le chiffre qui suit le mot « trisomie », tel que 21 ou 18, indique quel est le chromosome concerné. Il n’existe pas de prévention de ces affections, et nous ne savons pas exactement ce qui les provoque.

Les microréseaux chromosomiques sont l’un des moyens d’analyse possibles permettant de détecter les petites délétions ou duplications du matériel génétique dans les chromosomes. Les cellules analysées sont prélevées soit par amniocentèse, en prélevant un peu du liquide amniotique entourant le fœtus, soit par ce qu’on appelle une choriocentèse, dans laquelle les cellules sont tirées directement du placenta (4).

L’analyse par microréseaux est souvent recommandée si une anomalie structurelle est détectée lors d’une échographie, mais les résultats peuvent être difficiles à interpréter. L’interprétation de plusieurs variantes des microréseaux présente un certain degré d’incertitude. Quelques résultats peuvent être clairs, alors que d’autres laisseront le couple, et leur conseiller en génétique, plus incertains que jamais.

Le problème est qu’il peut être très difficile, d’après les résultats des microréseaux, de savoir exactement de quelle augmentation de risque il s’agit (7). Même si l’on constate une variation dans les résultats, les informations disponibles peuvent être très limitées, de même que les cas documentés sur cette variation spécifique. Certains enfants, dans de tels cas, grandiront sans présenter la moindre affection alors que d’autres, porteurs de la même variation génétique, auront un développement radicalement différent, avec de graves retards du développement neurologique (7).

Ces variations peuvent être observées, mais elles se manifestent de façons diverses (7), et ce seul fait peut être, pour certaines femmes et certains couples, des plus pénibles, dans la mesure où l’information recueillie à partir des résultats d’analyse ne fournit pas vraiment les réponses qu’ils cherchaient (4).

Plus récemment, un dépistage prénatal non invasif a été mis en pratique. Sa nature non invasive provient de ce que, contrairement à la choriocentèse et à l’amniocentèse, on n’intervient pas sur le fœtus ni sur le placenta, puisque c’est le sang de la mère qui est prélevé. En réalité, l’utilisation de méthodes invasives a diminué ces cinq dernières années, à mesure que ces tests de dépistage plus performants se sont améliorés (4).

Pour le dépistage prénatal non invasif, les laboratoires utilisent de l’ADN fœtal non cellulaire prélevé, généralement à la fin du 1er trimestre, dans le plasma maternel (4,8). L’échantillon peut alors être utilisé pour déterminer le sexe du fœtus ainsi que son groupe Rhésus, pour les femmes dont le Rhésus est négatif (8). Plusieurs études ont montré la sensibilité et la spécificité élevées, ainsi que le faible taux de faux positifs, des tests d’ADN non cellulaire pour détecter les trisomies 13, 18 et 21. On observe également un taux de détection élevé des anomalies concernant les chromosomes sexuels (1). Un dépistage spécifique avec cette méthode peut aussi être utilisé pour diagnostiquer l’hémophilie, la thalassémie bêta et l’anémie falciforme (8).

L’inconvénient est qu’on ne peut pas, à l’heure actuelle, détecter par cette méthode les malformations du tube neural, et qu’elle ne peut donc être considérée comme un substitut parfait au dépistage habituel des premier et deuxième trimestres (analyse de sang et échographie) (1).

Les analyses pré- et post-implantatoires de FIV

Des antécédents de fausses-couches récurrentes inciteront généralement les deux partenaires à effectuer des analyses à la recherche d’anomalies chromosomiques. L’aneuploïdie chromosomique a été identifiée comme facteur d’échec majeur à l’implantation d’embryon ainsi que d’avortement spontané (fausse-couche) (1).

Un dépistage préimplantatoire (DPI) est réalisé sur chaque embryon obtenu par fécondation in vitro (FIV) pour détecter une éventuelle aneuploïdie (1). Un échantillon de cellules est prélevé sur l’embryon après la fécondation, mais avant la transplantation dans l’utérus.
De nombreuses évolutions se sont produites ces dernières années en matière de DPI. Tout d’abord, des progrès ont permis aux laboratoires de délivrer des résultats plus précis et plus rapides. À l’origine, l’analyse ne permettait d’évaluer que de 9 à 12 chromosomes à la fois, mais des progrès significatifs permettent aujourd’hui d’évaluer les 23 paires en même temps (9).

Par ailleurs, la biopsie avait lieu le troisième jour après la fécondation, au stade de la segmentation, alors que l’embryon était en phase blastomère. Nous utilisons aujourd’hui une biopsie du trophectoderme plus tardive dans le stade de la segmentation, soit vers le 5ème jour, ce qui diminue le risque de retard de développement de l’embryon (9).

De même, un diagnostic préimplantatoire peut être utilisé pour évaluer des affections spécifiques telles que la mucoviscidose, la maladie de Huntington, l’achondroplasie, entre autres (1). Ce type d’analyse n’est toutefois effectué qu’en cas d’antécédents familiaux génétiques concernant ces affections.

Ce qui importe concernant les analyses génétiques

Les femmes et leurs partenaires doivent comprendre que ces analyses sont optionnelles, et qu’elles ne devraient être mises en œuvre que si elles sont conformes à leurs croyances personnelles, et rendues nécessaires par leurs antécédents familiaux et/ou leurs risques de troubles génétiques (4). À mesure que la science progresse, les procédures d’analyse et les choix possibles peuvent évoluer, il est donc préférable de bien comprendre les risques et les avantages des différentes options.

Il y a bien sûr des limites aux résultats obtenus par les analyses. Beaucoup de femmes et de couples s’engagent dans ces procédures en espérant une réponse sous forme de « oui » ou « non », mais ce n’est pas toujours ce qui se produit. En réalité, dans de nombreux cas, les résultats ne sont pas clairs, ou les implications de telle anomalie spécifique sont encore inconnues (4), ce qui risque d’entrainer pour les patients un surcroit d’angoisse et d’insécurité pour la suite de leur projet.

En matière de dépistage, le plus n’est pas forcément le mieux. Avant de décider de faire une analyse, demandez-vous ce que vous feriez des résultats. Est-ce qu’ils changeraient ou influenceraient l’une quelconque de vos décisions ? Seriez-vous capable de supporter l’incertitude ? Nous devons malheureusement prendre en compte ces préoccupations, car nos moyens de diagnostic ne sont pas précis ou clairs à 100 %. Mais avec le temps et les progrès de la science, cela pourrait changer – et changera probablement.