Les hormones de substitution sont-elles sans danger ? Examen

Toutes les femmes – pourvu qu’elles vivent assez longtemps – connaitront la ménopause. Pour certaines, la transition se passe bien, et peut même être vécue comme un soulagement vis-à-vis des soucis du cycle menstruel. Pour d’autres, le changement se révèle très éprouvant car elles doivent faire avec de fréquentes bouffées de chaleur, une prise de poids et une grave dépression. Beaucoup des symptômes de la ménopause peuvent être directement reliés à la réduction de la production des hormones sexuelles, en particulier l’œstrogène et la progestérone. Il parait raisonnable de supposer que le rétablissement de ces hormones à leur niveau pré-ménopause devrait – et c’est souvent le cas – supprimer ces symptômes et apporter un mieux-être général. Cependant, les sérieuses inquiétudes concernant les risques de l’hormonothérapie substitutive (HTS), notamment les risques de cancer et de maladie cardiovasculaire, sont justifiées. Au cours des dernières 10 années, de nouvelles recherches ont conduit à des changements importants dans la prescription d’hormonothérapie substitutive conventionnelle. Alors que de nombreuses femmes pourraient bénéficier de l’hormonothérapie substitutive bio-identique (HTSB), des inquiétudes quant aux risques les conduisent souvent à refuser le traitement. Cet article vise à démystifier les problèmes de sécurité concernant la substitution d’hormones bio-identiques (HTSB) et à permettre aux femmes de décider en connaissance de cause si le traitement hormonal est fait pour elles.

L’appellation « hormones bio-identiques » désigne un complément hormonal présentant exactement la même structure chimique que les hormones humaines. Bien qu’il existe plusieurs types d’hormones bio-identiques (comme la lévothyroxine et l’insuline), le terme se réfère le plus souvent aux hormones sexuelles telles que l’œstrogène, la progestérone et la testostérone.

Oui et non. Les hormones bio-identiques sont naturelles en ceci qu’elles sont reconnues par notre corps et y agissent de la même façon que nos hormones endogènes. Et elles sont artificielles parce qu’elles sont synthétisées en dehors de notre corps, le plus souvent à partir de précurseurs naturels tels que la Dioscorea (igname sauvage). Bien qu’en général le naturel soit préférable, il y a des exceptions, et je crois que l’HTSB en fait partie. Il existe une forme d’œstrogène non synthétisée en laboratoire, produite par un autre être vivant : la jument enceinte. La Premarin, l’une des premières hormones de substitution sur le marché, tire son nom (Pre-mar-in) de pregnant mare urine – soit « urine de jument enceinte » ! On pourrait dire qu’il s’agit de la forme la plus naturelle d’œstrogène de substitution et, historiquement, quelques médecins l’ont prescrit pour cette raison. En dépit de son origine biologique, l’œstrogène de jument est très différent de l’œstrogène humain. Il n’est pas besoin d’être biochimiste pour voir la différence (voir image).

La même chose est vraie concernant les formes synthétiques d’œstrogène comme l’éthinyl estradiol (EE). Bien que l’éthinyl estradiol se comporte dans une certaine mesure comme l’œstrogène, sa structure chimique est aussi différente.

La raison en est simple : les œstrogènes sont en réalité un type d’hormone ayant des effets similaires mais à des niveaux très différents. Observons l’estradiol et l’estriol, deux œstrogènes humains. L’estradiol est plus puissant que l’estriol, et stimule la croissance de certaines tumeurs sensibles aux œstrogènes, alors que l’estriol n’augmente pas le risque de cancer du sein ou de l’utérus ^{[ 1 ]}.

Peut-être avez-vous entendu dire que les hormones de substitution pouvaient augmenter le risque de cancer du sein ou du col de l’utérus. Il est vrai que les œstrogènes, même bio-identiques, peuvent s’ils sont prescrits hors de propos augmenter chez la femme les risques de cancer du sein, de l'endomètre ou du col de l’utérus. Ceci parce que les œstrogènes vont favoriser la croissance ou la prolifération des tissus dans le sein, l’endomètre ou le col de l’utérus. Tous les œstrogènes ne le font pas dans la même mesure. Tandis que l’HTS avec l’estradiol seul peut augmenter le risque de cancer du sein de 30%, l’estriol n’augmente pas ce risque. D’après une étude clinique, les femmes ayant les taux d'estriol les plus élevés ont 58% de risque de cancer du sein en moins, comparées à celles qui ont les taux les plus bas, ce qui laisse à penser qu’un taux plus élevé d’estriol peut être important dans la prévention du cancer du sein. Il existe deux récepteurs des œstrogènes distincts par lesquels les hormones œstrogènes se lient aux cellules mammaires ^{[ 2 ]}. C’est parce que l’estriol se lie en priorité aux divers récepteurs d'œstrogène (bêta) dans le sein qu’il inhibe la prolifération et le développement de la tumeur ^{[ 3, 6 ]}.

Il existe heureusement une autre hormone qui protège ces tissus des effets prolifératifs de l’œstrogène : la progestérone. L’image de la progestérone bio-identique souffre de la même confusion que celle de l’œstrogène, dans l’opposition entre naturel et synthétique. L’ironie de la chose est que, alors qu’il est établi que la progestérone naturelle protège contre le cancer du sein, la progestine (progestérone synthétique) peut augmenter le risque davantage que l’œstrogène seul. Une importante étude sur l’hormonothérapie substitutive (HTS) chez la femme ménopausée a montré une hausse très significative (69%) du risque de cancer du sein pour celles qui utilisent une combinaison d’œstrogène et de progestine synthétique, comparées à celles qui n’ont jamais fait appel à l’HTS ^{[ 7 ]}. Un tel chiffre intéresse évidemment toutes celles qui envisagent l’HTS pour soulager les symptômes de la ménopause. Pour autant, chez celles qui utilisent la progestérone bio-identique en plus de l’œstrogène, l’augmentation du risque de cancer du sein a complètement disparu. Ce qui revient à dire qu’une HTS qui met en œuvre l’estradiol et la progestérone bio-identiques ne présente pas plus de risque qu’une absence d’HTS !

Qu’en est-il des effets de l’HTS sur l’état cardiaque ? Lors d’une initiative originale appelée Action pour la Santé des Femmes, des chercheurs ont établi qu’en ajoutant une progestine synthétique à une thérapie par œstrogène non bio-identique, on augmentait significativement (d’environ 24%) le risque d’infarctus et d’AVC chez les femmes ménopausées ^{[ 8 ]}. Inversement, plusieurs études sur la progestérone bio-identique ont apporté la preuve de l’effet bénéfique de la progestérone bio-identique sur l’état cardiaque. L’une des démonstrations les plus claires de la fiabilité des hormones bio-identiques est une étude qui a montré une bien meilleure performance au test de stress (un test standard pour mesurer le risque cardiaque) chez les femmes ayant reçu des hormones bio-identiques pendant seulement 10 jours que chez celles sous progestine. Au cours du test, les mêmes femmes avaient un meilleur flux sanguin cardiaque ^{[ 9 ]}.

Le risque de caillots sanguins est une préoccupation majeure pour les thérapies utilisant un œstrogène de substitution conventionnel, en particulier en prise orale ^{[ 10 ]}. En 2007, l’étude ESTHER a clairement montré un étonnant 290% de hausse du risque de caillots sanguins ou de thrombose veineuse chez les femmes ménopausées utilisant une combinaison d’œstrogène synthétique (EE) et de progestine (MPA), comparées à celles ne suivant pas d’HTS. Ce résultat ne devrait pas nous surprendre si l’on considère que les femmes ont souvent des règles moins fortes quand elles utilisent des contraceptifs oraux contenant de la progestine et que le risque de caillots sanguins lié à la pilule contraceptive a été démontré. Ce risque accru de caillots sanguins représente probablement une grande partie du risque cardiovasculaire. Ici encore, nous avons un facteur de dissuasion majeur concernant l'utilisation de l’HTS pour contrer les symptômes de la ménopause. Le risque de thrombus peut heureusement être en grande partie réduit par la prise d’œstrogènes bio-identiques par voie cutanée, et non orale. Avec une dose appropriée de progestérone bio-identique, le risque est réduit de 30% par rapport aux femmes n’ayant jamais suivi d’HTS ! Ce qui permet aux auteurs de conclure qu’« un œstrogène transcutané combiné avec une progestérone micronisée est sans danger » de thrombus ^{[ 10 ]}.

Une partie du problème vient de ce que beaucoup d’études utilisent un vocabulaire imprécis dans l’exposé de leur méthode. Elles désignent souvent à tort la progestine de synthèse comme « progestérone », et les dérivés d'œstrogènes synthétiques comme « œstrogènes ». De plus, elles mélangent, lorsqu'elles analysent plusieurs essais, tous ceux qui étudient l’« hormonothérapie substitutive » sans différencier le type d’HTS. Ce qui reviendrait, parlant de l’innocuité des antalgiques, à ne pas différencier le Tylenol, l’aspirine et la morphine. Il devrait être maintenant clair que toutes les hormones ne sont pas équivalentes et que, concernant leur fiabilité, des hormones différentes peuvent avoir des effets très différents.

En dépit de toutes ces recherches, certaines femmes restent préoccupées par le risque que représentent les hormones de substitution. C’est particulièrement compréhensible pour les femmes présentant un risque élevé de cancer à œstrogènes positifs ou celles ayant des antécédents d'endométriose ou de maladies fibrokystiques du sein. Il y existe, bien sûr, des alternatives aux hormones pour contrer les symptômes de la ménopause. Les isoflavones de soja ou de trèfle violet peuvent par exemple réduire les bouffées de chaleur et protéger les os de l’ostéoporose post-ménopause. On dispose aussi d’un extrait spécifique de rhubarbe qui se lie prioritairement aux récepteurs béta de l’œstrogène. Bien que la fiabilité de ces traitements ait été moins étudiée que celle des thérapies hormonales, ils peuvent néanmoins constituer une alternative rassurante pour certaines femmes.

Les hormones de substitution bio-identiques offrent aux femmes un moyen sûr et efficace de lutter contre les symptômes de la ménopause. Le risque de cancer du sein, de l’endomètre ou du col de l’utérus associé à l’HTS conventionnelle n’existe pas avec des hormones bio-identiques convenablement prescrites. Les maladies cardiaques peuvent être réduites par un usage approprié d’hormones bio-identiques, alors qu’elles sont accrues avec l’HTS conventionnelle. Quelques médecins naturopathes en Ontario, expérimentés et compétents, pourront prescrire des hormones bio-identiques et étudier les différentes solutions permettant de contrer les symptômes de la ménopause.