Trastorno de Ansiedad Social

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Parte I : ¿Qué es el trastorno de ansiedad social?

Aproximadamente el 13% de la población de experimenta ansiedad social, la forma más común de todos los trastornos de ansiedad (2), en el transcurso de su vida (1). Después del abuso de alcohol y la depresión es la enfermedad psiquiátrica más común. Muchas preguntas y controversias en torno a su diagnóstico y tratamiento todavía permanecen.

Actualmente, el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Mentales (DSM-IV) define el trastorno de ansiedad social (TAS) como un miedo persistente y debilitante a pasar vergüenza o humillación en situaciones sociales. Las personas con TAS suelen evitar por completo estas situaciones sociales o soportan con angustia significativa .⁽³⁾

Se han propuesto revisiones a esta definición por varias razones : ⁽⁴⁾

• La diferencia entre la timidez y el TAS es ambigua
• No hay causas claras para que el TAS sea validado
• Opiniones contradictorias que llevan al TAS a estar insuficientemente reconocido y tratado o sobre-diagnosticado .⁽⁵⁾

Una de las herramientas de detección más comunes para el TAS utilizado en los consultorios médicos es la "mini SPIN." Este dispositivo de detección pide al paciente que califique las siguientes afirmaciones en una escala de 0 "Nada en absoluto" a 4 "Muy presente" .

• El miedo a la vergüenza me lleva a evitar hacer ciertas cosas o hablar con la gente.
• Evito las actividades en las que yo soy el centro de atención.
• El ser avergonzado o parecer estúpido están entre mis peores temores.

Una puntuación de seis o más justifica una evaluación adicional. El mini SPIN ha demostrado tener una precisión del 89% en la detección de casos de TAS .⁽⁶⁾

Una posible razón de las bajas tasas de detección de los TAS puede recaer en la propia naturaleza de la enfermedad. Debido a los temores de que otros puedan juzgarlos, las personas con TAS pueden sentir vergüenza de hablar sobre sus preocupaciones y prefieren evitar la ansiedad que enfrentarla. Como resultado, estos individuos son menos propensos a buscar ayuda o declarar este tipo específico de ansiedad como una preocupación con su médico .⁽⁵⁾

Por lo general, el trastorno comienza a una edad temprana y se mantiene durante toda la vida si no se trata. Las personas pueden confundir los síntomas de TAS y asumirlos como parte de su personalidad, algo que no se puede cambiar. El término "trastorno de ansiedad social" no se introdujo hasta 1994 y algunos investigadores consideran la teoría de que la falta de atención que ha recibido de los medios, en comparación con la depresión y otros trastornos de ansiedad, ha contribuido a que el TAS sea poco reconocido⁽⁵⁾

La ansiedad social puede interrumpir la educación y el éxito en el trabajo, causar dependencia financiera, y perjudicar las relaciones .⁽⁸⁾ Las víctimas de la ansiedad social tienen más dificultades para salir con alguien ,⁽⁹⁾ están menos frecuentemente casadas ,⁽¹⁰⁾ registran más días de enfermedad ,⁽¹¹⁾ experimentan una reducción de la productividad laboral ⁽¹²⁾ y recurren más a la asistencia social, en comparación con aquellos que no padecen la enfermedad ⁽¹¹⁾ Las personas con TAS también son más propensos a la depresión y al abuso de sustancias .⁽¹³⁾

Independientemente de las razones por las cuales insuficientemente reconocido, está claro que el TAS disminuye la calidad de vida de quienes lo padecen⁽¹⁴⁾ y hay una fuerte necesidad de mejorar la detección de este trastorno en el ámbito de la atención primaria.

Las personas que sospechan que pueden sufrir de ansiedad social puede completar el Test de Depresión y Ansiedad de la Web (http://www.wb-dat.net) y, bien imprimir los resultados para llevar a su médico, o enviar por correo electrónico los resultados directamente a su doctor. Esta prueba es una herramienta de detección clínicamente aceptada ⁽¹⁵⁾ que pueden ayudar a hacer más fácil iniciar una conversación con un profesional de la salud.

El TAS también parece estar sub-tratado. En la Parte II de esta serie de artículos se examinará la eficacia de los tratamientos médicos convencionales más comunes para el TAS, junto con las terapias alternativas.

El trastorno de ansiedad social (TAS) no sólo ha sido poco reconocido, sino que también suele ser sub-tratado. Un estudio reclutó una gran población de personas con varios problemas de salud mental. Sólo el 7,9% de las personas que cumplían los criterios para el diagnóstico de TAS estaban recibiendo tratamiento, un porcentaje de personas más bajo que el de aquellos que reciben tratamiento por cualquier otra condición examinada⁽¹⁾

En promedio, las personas con TAS experimentan un retraso más largo (166 meses) entre la primera aparición de los síntomas y el comienzo del tratamiento específico para la ansiedad, en comparación con los individuos con trastorno de pánico (79 meses) y el trastorno de ansiedad generalizada (84 meses) ⁽²⁾

Aunque el TAS ha sido sub-tratado, existen tratamientos efectivos. Las dos opciones más estudiadas son la terapia cognitiva conductual (TCC) y el uso de fármacos.

Los medicamentos recetados, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y benzodiazepinas reducen los síntomas más rápido que la TCC; sin embargo, los efectos de estos medicamentos son generalmente de corta duración .⁽³⁾ Teniendo en cuenta la naturaleza crónica del TAS tiene sentido hacer hincapié en los tratamientos que beneficiarán a las personas durante un período de largo plazo.

Debido a las restricciones en la dieta y los efectos adversos de los inhibidores de la MAO, y el potencial de abuso y la dependencia física inherente a las benzodiazepinas, los ISRS se consideran la opción farmacéutica de primera línea para el TAS .^{(4, 5)}

El hecho de que ha habido un aumento del 400% en las recetas de antidepresivos en los últimos años ⁽⁶⁾ sugiere, desafortunadamente un mayor hincapié en la reducción de los síntomas a corto plazo en lugar de abordar los factores psicosociales subyacentes para efectuar cambios en el comportamiento a largo plazo y la curación; de todas formas, la creciente evidencia de la efectividad de las terapias naturales en el tratamiento de la ansiedad ofrece la esperanza de un cambio de enfoque.

La Hierba de San Juan es la única hierba que se ha considerado como un tratamiento específico para el TAS .⁽⁷⁾ La Hierba de San Juan no mostró ningún beneficio, pero es importante tener en cuenta que esta hierba se ha utilizado tradicionalmente para la depresión; los individuos con TAS y la depresión fueron excluidos de este estudio. Tal vez la hierba de San Juan puede ser más adecuada para el tratamiento de las personas que tienen depresión leve a moderada, además de TAS.

Una fuerte evidencia apoya el uso de Kava kava para la reducción de la ansiedad generalizada ^{(8,9 )} y la investigación inicial sugiere que el Ginkgo (10,11), Flor de la Pasión (12), Manzanilla (13), Scullcap (14), Melisa (15) y Bacopa (16) pueden ser beneficiosos. Se necesitan más estudios para explorar sus efectos específicamente para TAS. Sin embargo, debido a sus efectos positivos en la ansiedad generalizada y sus fuertes perfiles de seguridad, parece razonable considerar la incorporación de estas hierbas como parte de un plan de tratamiento integral.

El magnesio, cuando se combinan en una fórmula a base de hierbas, demostró que disminuye significativamente la ansiedad en personas con diagnóstico de ansiedad generalizada leve a moderada (17). El inositol, una sustancia que se encuentra naturalmente en los alimentos ricos en fibra como frijoles y arroz integral, ha demostrado disminuir la frecuencia y severidad de los ataques de pánico, así como la severidad de la agorafobia (miedo a estar en un ambiente que se percibe como difícil para escapar) cuando se toma en una dosis de 12 gramos por día (18). Un estudio mostró que el inositol puede ser más eficaz que un ISRS en la reducción de los ataques de pánico .⁽¹⁹⁾

Aunque la evidencia que apoya el uso de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (aceite de pescado, por ejemplo) para la ansiedad no es tan clara como su uso para los trastornos del estado del ánimo como la depresión, los estudios confirman que los pacientes que sufren de TAS suelen tener menores niveles de omega 3 (20). Los omega-3 han demostrado reducir algunos de los síntomas relacionados con la ansiedad y se cree que inhibe la activación del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA). En otras palabras, los omega-3 calman el "sistema de estrés" del cuerpo .⁽²¹⁾

Uno de los objetivos inherentes a la medicina integrativa y naturopática es tratar a la persona como un conjunto, abordando las causas subyacentes específicas de ese individuo. Por lo tanto, los médicos holísticos utilizan, a menudo, una combinación de intervenciones.

Un estudio comparó un protocolo de terapia naturista que consistía en 300 mg dos veces al día de la hierba Ashwagandha (Withaniasomnifera), asesoramiento dietético, técnicas de respiración y relajación y un multivitamínico estándar, con un grupo control que recibió psicoterapia, ejercicios de respiración profunda y una píldora placebo. Los pacientes que recibieron atención naturista mostraron significativamente mayor beneficio en la salud mental, la concentración, la fatiga, el desenvolvimiento social, la vitalidad y la calidad de la vida en general .⁽²²⁾ Aunque el tamaño de la muestra fue pequeño, los resultados son definitivamente alentadores y apoyan la necesidad de un enfoque holístico de los trastornos de ansiedad como el TAS.

Se necesita aún más investigación dedicada específicamente al uso de terapias naturales para el tratamiento del TAS; sin embargo, la evidencia que apoya el uso de hierbas, como kava y los nutrientes como el magnesio y los omega 3s para la ansiedad generalizada sugiere que es razonable considerar éstos como parte de un plan de tratamiento integral.

La Parte III de esta serie de artículos se centra en cómo la dieta y la nutrición juegan un rol importante en la ansiedad social.

Cada vez más investigaciones indican que la dieta afecta a la salud mental. Al igual que en el caso de las hierbas y los suplementos naturales (véase la Parte II de esta serie de artículos), las investigaciones que examinaron la dieta se han centrado más en su efecto sobre la ansiedad generalizada que en la ansiedad social en concreto, pero hay algunas lecciones que podemos tomar de estos estudios

Los estudios han demostrado que las personas que consumen una dieta "tradicional" que consiste en verduras, frutas y carnes magras no procesadas tenían una menor probabilidad de sufrir ansiedad (1). Y, del mismo modo, las personas que consumen una "dieta occidental" rica en carnes procesadas, pizza, chocolates, dulces, refrescos, margarina, papas fritas, cerveza, café, pasteles y helados, tuvieron un aumento significativo del riesgo de ansiedad .⁽²⁾

Los investigadores consideran la teoría de que el aumento de los niveles de estrés nos hacen tomar alimentos "altamente apetecibles" que se encuentra en una típica dieta occidental, que tienen efectos protectores a corto plazo, pero consecuencias negativas a largo plazo (3). Los alimentos procesados aumentan las especies reactivas del oxígeno, causando estrés oxidativo que puede contribuir al desarrollo de la ansiedad .⁽⁴⁾

El vínculo entre la ansiedad y el consumo inadecuado de cafeína y alcohol está bien establecido. Los individuos con trastorno de ansiedad social (TAS) son particularmente vulnerables a los efectos negativos de la cafeína (5). El consumo de alcohol a largo plazo puede reducir los niveles de nutrientes críticos necesarios para el funcionamiento del cerebro, tales como vitaminas del grupo B. El tratamiento del consumo inadecuado de alcohol en pacientes con TAS ha demostrado que reduce los niveles de ansiedad (6). Por lo tanto, la detección del abuso de estas sustancias es especialmente importante en las personas con TAS y debe recomendarse evitar el consumo de estas sustancias como parte de un plan de tratamiento.

Parece que hay una mayor prevalencia de este trastorno en las personas que padecen enfermedad celíaca o alergia alimentaria al gluten (7). Las mayores tasas de ansiedad también se observan en personas que sufren de síndrome del intestino irritable (SII), una condición que también se ha relacionado con alergias a los alimentos (8). Por lo tanto, descartar la posibilidad de alergias e intolerancias alimentarias es un paso razonable a seguir al investigar las causas subyacentes del TAS.

En conclusión, un enfoque nutricional razonable para tratar TAS puede incluir la recomendación de una dieta rica en proteínas magras, vegetales y ácidos grasos omega-3, evitando los hidratos de carbono refinados, alimentos procesados, el alcohol y la cafeína. La investigación sobre posibles alergias o intolerancias alimentarias se justifica, además de descartar la posibilidad de deficiencias nutricionales específicas como déficit de vitamina B6 y zinc.

La Parte IV de esta serie de artículos explora cómo las intervenciones del estilo de vida como el ejercicio y la meditación pueden beneficiar a las personas con TAS.

Los cambios del estilo de vida y los enfoques basados en la atención plena ofrecen, quizás, más que cualquier otra intervención, el mayor potencial para lograr beneficios a largo plazo en las personas con trastorno de ansiedad social (TAS).

El ejercicio ha demostrado ser un factor de protección contra todas las causas de la enfermedad ,⁽¹⁾ por lo que parece lógico que la actividad física sea beneficiosa para el TAS también. Sorprendentemente, hay poca investigación que incluya estudios a gran escala, aun cuando parece existir una asociación entre la falta de actividad física y la fobia social .⁽²⁾

Un estudio pequeño mostró los efectos beneficiosos de un programa de caminatas en el hogar (3), mientras que otro estudio mostró los beneficios del ejercicio en combinación con el grupo de terapia cognitivo-conductual .⁽⁴⁾

Curiosamente, las personas con TAS son significativamente más propensas que aquellas con pánico o trastorno de ansiedad generalizada para seguir adelante con un programa de ejercicio (5), lo que sugiere un mayor cumplimiento y el beneficio potencial en esta población.

La autoimagen distorsionada, es decir, la visualización de uno mismo como socialmente torpe, inadecuado o deficiente, es un elemento clave del TAS. La reducción del estrés basado en la atención plena (REBAP) ha demostrado un impacto positivo en las áreas del cerebro responsables de la producción de estos auto-puntos de vista; lo que disminuye significativamente el número de auto-opiniones negativas en individuos con experiencias de TAS .⁽⁶⁾ ). Los efectos beneficiosos de la REBAP en la disminución de la ansiedad social se han replicado en múltiples estudios ^{(7,8 )}

La atención plena implica ser consciente y en el momento presente, sin juicio. MBSR (reducción del estrés basado en la atención plena) es un programa de ocho a 10 semanas de duración en el cual se les enseña a los individuos la conciencia consciente a través de reuniones de grupo semanales, un taller de un día y la práctica individual diaria en el hogar .⁽⁹⁾

Una rama relativamente reciente de la terapia cognitivo-conductual (TCC), Terapia de Aceptación y Compromiso (TAC), también ha mostrado ser prometedora en el tratamiento del TAS (10,11). El objetivo de la TAC es crear una vida rica y significativa al aceptar el dolor que inevitablemente acompaña. Así, a diferencia de la TCC, que enseña a los individuos a reducir o eliminar los pensamientos negativos, la TAC enseña a los individuos a aceptar esos pensamientos negativos ⁽¹²⁾.

El terapeuta de TCC considera que son los propios pensamientos negativos que causan la ansiedad, mientras que un terapeuta de TAC sugiere que se trata de la lucha contra los pensamientos negativos lo que causa la ansiedad.

La naturaleza del TAS puede dificultar, a veces, la interacción personal con los terapeutas. Los medios como Internet tienen el potencial de llegar a las personas que podrían no buscar tratamiento a través de encuentros cara a cara. Esto hace que los resultados positivos, vistos en un estudio en el que se proporcionaba terapia conductual basada en la aceptación a través del medio virtual en Second Life, sean tan alentadores. Algunas mejoras significativas en los síntomas de ansiedad social, así como la depresión, la discapacidad y la calidad de vida fueron experimentados por los participantes ⁽¹³⁾.

La meditación y las técnicas de atención plena trabajan para cambiar la percepción de un pensamiento negativo para verlo sólo como eso - un pensamiento, palabras sin valor que van y vienen. Este cambio en la percepción reduce el potencial para desencadenar una reacción a ese pensamiento. Esto es importante porque es la reacción lo que causa angustia ⁽¹⁴⁾.

Como se mencionó anteriormente, los estudios de neuroimagen han demostrado que la atención es lo suficientemente potente como para cambiar realmente la estructura del cerebro, incluyendo el aumento de su espesor en zonas que se cree están afectados por la ansiedad ⁽¹⁵⁾. La meditación también puede influir en la liberación de neurotransmisores en el cerebro ⁽¹⁶⁾.

En conclusión, aunque el TAS es actualmente poco reconocido y sub-tratado, la conciencia de la enfermedad está creciendo. Las herramientas de detección simples como el mini-SPIN y el BM-DAT hacen que sea más fácil para detectar y ayudan a iniciar conversaciones entre paciente y médico. La investigación relacionada con el tratamiento de este trastorno se encuentra todavía en estadios tempranos y el apoyo en los medicamentos para la reducción de los síntomas a corto plazo sigue siendo demasiado grande; sin embargo, la creciente evidencia muestra los beneficios de los cambios en la dieta y estilo de vida, el uso de hierbas y suplementos naturales y las terapias conductuales basadas en la atención plena; y proporciona esperanza en relación a un enfoque más integral a largo plazo para el tratamiento del TAS.