Dermatite atopica - Una questione spinosa

Cos'è la dermatite atopica?

La dermatite atopica, conosciuta anche come eczema, è una condizione infiammatoria cronica e/o recidiva della pelle, che spesso inizia durante l'infanzia e persiste in età adulta (1-3). Secondo la World Allergy Association, il termine "atopica" indica la predisposizione genetica allo sviluppo di reazioni allergiche e alla produzione di anticorpi IgE in risposta all'esposizione ad allergeni, di solito proteine (1-2.4). L'eczema è associato a una serie di condizioni atopiche quali allergie alimentari, allergie stagionali e asma, suggerendo una patogenesi comune, e insorge con maggiore probabilità in coloro che possiedono una storia familiare di queste condizioni (1,3). Tuttavia, non tutte le eruzioni eczematose sono atopiche, come ad esempio l'eruzione da edera velenosa o l'eruzione dovute al contatto con un prodotto chimico / irritante (entrambe dermatiti da contatto). Ai fini del presente articolo, i termini dermatite atopica ed eczema verrano usati in maniera intercambiabile.

Anche se le eruzioni possono verificarsi in qualunque parte del corpo, l'eczema in genere colpisce guance e arti nei neonati, mentre i bambini e gli adulti di solito manifestano eruzioni sulle superfici flessorie del corpo come collo, gomito e pieghe delle ginocchia (3). Segni e sintomi dell'eczema includono: pelle secca, rossore, eruzione cutanea, desquamazione, gonfiore, trasudato, prurito intenso e ispessimento della pelle dovuto al grattamento cronico delle lesioni. L'eczema può comportare un bisogno di grattarsi difficile da trattare, che causa sanguinamento, mancanza di sonno, scarsa concentrazione, stress psicologico e problemi di autostima (1-3). Altri sintomi "red flag" includono eruzioni cutanee che coinvolgono gli occhi, infezioni batteriche secondarie dovute allo sfregamento o condizioni rare come la dermatite esfoliativa (eritema diffuso con forte desquamazione), che richiedono tutte il rinvio ad un medico specialista. La diagnosi è di solito formulata a partire dalla valutazione clinica e la storia della malattia, mentre la severità della condizione viene valutata tramite l'indice SCORAD (scoring of atopic dermatitis) o SASSAD (six area, six sign atopic dermatitis) (3), Alcuni fattori che peggiorano l'eczema sono: condizioni climatiche secche, bagni/docce caldi, materiali come la lana, e studi hanno perfino suggerito che lo stress e la privazione di sonno riducono la funzione della barriera cutanea, causando una maggiore incidenza dell'eczema .^{[1, 5]}

L'eczema è una condizione molto comune con una prevalenza in tutto il mondo pari al 20% dei bambini e il 3% degli adulti, e un aumento dell'incidenza nei paesi sviluppati (4). Il peso economico associato al trattamento dell'eczema è paragonabile a quello per il trattamento dell'epilessia, dell'enfisema e altre malattie croniche (1). Sebbene ci siano una serie di trattamenti convenzionali, questi ultimi solitamente affrontano solo i sintomi dell'eczema. Pertanto, è fondamentale prevenire e risolvere efficacemente questa condizione per ridurne il peso. Nella seguente sezione di questa serie investigheremo le cause potenziali di questa comune condizione.

Se l'assenza di germi ha aiutato a prevenire la diffusione di malattie e infezioni nel mondo industrializzato, i dati epidemiologici hanno mostrato un aumento dell'incidenza di malattie atopiche come l'eczema. L'"ipotesi dell'igiene" è stata avanzata dal ricercatore Strachan all'inizio degli anni 90, il quale osservò una correlazione tra le famiglie meno numerose, e quindi meno esposte agli agenti infettivi, e una maggiore incidenza di malattie allergiche (6-7). Nei paesi in via di sviluppo dove non esistono buone condizioni di salute e predominano le infezioni parassitiche, la prevalenza delle malattie allergiche rimane infatti bassa (8). Studi sulle emigrazioni hanno anche mostrato che gli emigrati di seconda generazione, figli di persone emigrate da paesi a bassa incidenza a paesi con alta incidenza di allergie, presentavano un'elevata incidenza di allergie (8).

L'ipotesi suggerisce che esiste uno squilibrio tra le cellule immunitarie adattive e le risposte Th1 e Th2. La mancanza di carica batterica/virale nella prima infanzia, che normalmente favorisce una forte risposta con polarizzazione verso Th1, reindirizza prevalentemente il sistema immunitario verso una risposta con polarizzazione in senso Th2, che a sua volta determina la down-regulation delle cellule Th1, predisponendo in ultimo il soggetto a condizioni atopiche (6-8). In pratica le infezioni contratte durante l'infanzia spingono il sistema immunitario a favorire un tipo di risposta immunitaria rispetto all'altra. Tuttavia, questa ipotesi non spiega in modo completo tutti i meccanismi immunitari in gioco, o il concomitante aumento di malattie autoimmuni mediate da Th1 come il morbo di Crohn e la sclerosi multipla.

I batteri intestinali umani, il cui numero supera quello delle nostre cellule con un rapporto di 10 a 1, rappresentano l'esposizione microbica più significativa per il neonato in fase di sviluppo (9). In condizioni di normalità, questi batteri amici o commensali svolgono un numero di funzioni all'interno del sistema gastrointestinale, come ad esempio la decomposizione delle fibre alimentari non digerite, il rilascio di vitamine essenziali e il controllo della crescita e della differenziazione cellulare intestinale (9,10). Una delle funzioni più importanti dei microbi intestinali è la stimolazione del nostro organo immunitario più grande, il tessuto linfoide associato all'intestino (GALT, dall'inglese gut-associated lymphoid tissue), favorendo allo stesso tempo la tolleranza nei confronti delle sostanze benigne come il cibo. La stimolazione avviene per tutta la vita di una persona, ma si ritiene sia particolarmente critica durante la fase prenatale e postnatale. La colonizzazione da parte di questi batteri amici avviene immediatamente dopo la nascita ed è influenzata dal tipo di parto, dai microbi, germi, allattamento materno e altri fattori ambientali (10,11). Diversi studi epidemiologici hanno dimostrato la relazione tra i microbi intestinali e la prevalenza di eczema e allergie, ma come per l'ipotesi dell'igiene, l'ipotesi microbica non riesce a spiegare tutti i meccanismi coinvolti nello sviluppo dell'eczema e di altre condizioni atopiche.

La funzione primaria della pelle, l'organo più grande dell'organismo, è di agire come barriera protettiva tra l'ambiente esterno e l'organismo ospitante, minimizzando la perdita d'acqua e impedendo agli agenti patogeni e agli allergeni di entrare nel sistema (12). Uno dei principali geni coinvolti nella formazione di una barriera cutanea funzionale è la filaggrina (FLG) che codifica per le proteine nella pelle che impediscono la perdita d'acqua e l'entrata di microbi. Numerosi studi sugli umani hanno dimostrato che le mutazioni di questo gene sono correlate a una barriera cutanea difettosa che causa pelle secca, prurito e una maggiore incidenza di eczemi(13). I ricercatori attualmente suggeriscono che è questo difetto nella barriera cutanea funzionale a porre le basi per la sensibilizzazione allergica e a causare infine l'eczema (12,13). Esamineremo ora il ruolo dello stress nell'esacerbare l'eczema.

Benché sia generalmente risaputo che lo stress sia un fattore che contribuisce a un numero di patologie croniche, incluso l'eczema, il campo della psiconeuroimmunologia (PNI) fornisce ora l'evidenza delle modalità con le quali i fattori di stress generano cambiamenti fisiologici nell'organismo. La psiconeuroimmunologia è un settore che studia la complessa interazione tra il sistema nervoso centrale (SNC), il sistema endocrino e il sistema immunitario (14). Lo stress psicologico viene comunemente definito come un evento o richiesta ambientale, reale o immaginario, che eccede la capacità percepita dal soggetto di farvi fronte, e che può essere ulteriormente suddiviso in fattori di stress acuti e cronici (14). Lo stress acuto può essere adattivo in alcuni casi, come ad esempio nelle risposte di tipo "flight or fight", nelle quali l'asse ipotalamo - ipofisi - surrenali (HPA dall'ingl. Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis) e il sistema nervoso simpatico (SNS) preparano l'organismo ad occuparsi della minaccia aumentando il ritmo cardiaco e respiratorio, l'afflusso sanguigno ai muscoli scheletrici e i livelli di zuccheri nel sangue (15). D'altra parte, lo stress cronico possiede più effetti deleteri, vale a dire l'aumento della suscettibilità e della severità delle infezioni, il rallentamento della cicatrizzazione e sostanzialmente l'aumento della produzione delle citochine infiammatorie (14).

La cute, che contiene una rete di numerose fibre sensitive, esprime molti degli stessi neurotrasmettitori e recettori del sistema nervoso centrale quali la serotonina, l'ormone di rilascio della corticotropina e la sostanza P (16). La pelle è anche intimamente connessa con i sistemi immunitario, nervoso ed endocrino e possiede una comunicazione a doppio senso con questi sistemi attraverso i messaggeri chimici (16). Si è dimostrato che la disregolazione di questi messaggeri chimici contribuisce enormemente alla patofisiologia dell'eczema.

In uno studio i ricercatori hanno riunito pazienti affetti e non affetti da eczema e li hanno sottoposti a un test per lo stress psicologico nel quale i partecipanti dovevano fare un discorso e calcoli aritmetici di fronte a un pubblico. I risultati hanno mostrato che le persone con eczema avevano significativi livelli di eosinofili nel sangue dopo il test, e si ritiene che questi ultimi svolgano un ruolo centrale nelle infiammazioni allergiche croniche e nell'eczema (17). Inoltre, i risultati hanno dimostrato che i pazienti con eczema avevano in circolo livelli significativamente maggiori di anticorpi IgE per 24 ore dopo l'esposizione ai fattori di stress. È stato dimostrato che le IGE sono un tipo di molecola fondamentale nella patologia dell'eczema poiché stimolano i basofili e i mastociti che contribuiscono all'immediata reazione d'ipersensibilità (17). Per di più, le immunoglobuline E permettono ad altre cellule di attivare una risposta immunitaria mediata dai linfociti Th2.

In un altro studio i ricercatori hanno investigato il modo in cui lo stress colpisce la funzione di barriera della cute. I soggetti sono stati valutati durante un periodo iniziale con basso livello di stress (dopo le vacanze invernali), seguito da un periodo con elevati livelli di stress (duranti gli esami finali di febbraio) e infine 4 settimane dopo il periodo di stress (18). Tramite l'utilizzo di un evaporimetro,e del Profile of Mood States (POMS) e la Perceived Stress Scale (PSS), i ricercatori sono stati in grado di dimostrare che i soggetti che sperimentavano i più alti livelli di stress percepito avevano una maggiore riduzione della funzione della barriera cutanea, con un aumento della perdita d'acqua transepidermale (TEWL, dall'ing.trans-epidermal water loss ) e dell'esacerbazione di lesioni della pelle in seguito a trauma fisico dell'epidermide (18). Gli autori hanno concluso che il presente studio dimostra la rilevanza clinica del ruolo dello stresso nell'avviare o esacerbare disturbi infiammatori comuni come l'eczema.

I probiotici hanno guadagnato, attraverso considerevoli ricerche basate sull'evidenza, molta attenzione come terapia per numerose condizioni, inclusa la prevenzione e il trattamento dell'eczema. Secondo l'organizzazione mondiale per la sanità (OMS), i probiotici sono "microrganismi vivi che - una volta ingeriti in quantità adeguate (e prestabilite) - si dimostrano in grado di esercitare funzioni benefiche per l'organismo" .^[19]

Diversi trial clinici controllati randomizzati hanno dimostrato che l'integrazione di probiotici durante il periodo prenatale e postnatale riduce significativamente l'incidenza cumulativa di eczema al raggiungimento dei due anni d'età (20-25). Inoltre, si è dimostrato che l'allattamento al seno possiede importanti fattori immuno-regolatori che posso aiutare a prevenire lo sviluppo di patologie allergiche, e che l'allattamento esclusivo per almeno 6 mesi riduce significativamente il rischio di sviluppare un eczema in neonati ad alto rischio (19, 26). Infine, una meta analisi dell'impatto dell'integrazione materna di probiotici ha dimostrato una riduzione significativa del rischio di sviluppare un eczema nei bambini al raggiungimento dei 2-7 anni di età con l'utilizzo di lactobacilli rispetto a un placebo (27). I ceppi che hanno dimostrato di avere effetti preventivi sono: Lactobacillus rhamnosus GG, L. acidophilus ,L. sakei, L. salivarius, L fermentum, B. lactis, and B. Bifidum ^[19]

I probiotici hanno dimostrato di essere analogamente efficaci anche nel trattamento dell'eczema. Uno studio del 2012 ha mostrato che i bambini da 1 a 3 anni con una storia di eczema che hanno integrato per 8 settimane una combinazione di B. Bifidum, L. acidophilus, L. casei, e L. salivarius hanno avuto una riduzione dello SCORAD, delle Ige seriche, e delle citochine associate all'allergia rispetto a chi aveva assunto un placebo (19). Uno studio simile di Drago et al ha evidenziato che gli adulti che hanno assunto un'integratore di L. salivarious LS01 per 16 settimane hanno avuto una riduzione dell'indice SCORAD e del rapporto tra citochine Th1/Th2 rispetto a chi ha assunto un placebo (19). Tuttavia, se ci si basa su rassegne e meta-analisi sistematiche, l'evidenza dell'efficacia del trattamento con probiotici rimane inconcludente per quanto riguarda l'eczema. Una ragione potrebbe essere dovuta all'eterogeneità degli studi, sia per quanto riguarda le popolazioni in studio sia per la selezione dei ceppi utilizzati.

Molti medici ritengono che gli allergeni alimentari possano essere importanti fattori scatenanti dell'eczema, e tra i maggiori imputati ci sono la sensibilità al latte di mucca, uova, frumento e soia (28). La dieta ipoallergenica rimuove i comuni allergeni alimentari per un periodo di tempo che va da 3 settimane a diversi mesi, e reintroduce lentamente i cibi imputati per determinare si verifica un'esacerbazione. Diversi studi sono stati pubblicati su diete prive di uova e latte di mucca, con la maggiore riduzione dei sintomi dell'eczema nei neonati sottoposti a una dieta priva di uova per una riconosciuta allergia alle uova .^[28]

Secondo il rapporto EEACI tedesco, la somministrazione di una dieta ipoallergenica per un periodo di almeno 3 settimane può aiutare a ridurre l'eczema severo (29). Inoltre uno studio pilota su 100 neonati e bambini ha rilevato che l'eliminazione di alcuni alimenti allergenici ha comportato una significativa riduzione della severità dell'eczema, misurata attraverso l'indice SCORAD (30). Infine, uno studio più recente sugli adulti ha dimostrato che se si raccomanda una dieta ipoallergenica per un periodo superiore alle 3 settimane, si verifica una sostanziale riduzione della severità dei parametri soggettivi e dei parametri oggettivi dello SCORAD, ad eccezione della lichenificazione (31). Purtroppo la dieta ipoallergenica è oggetto di critica a causa di insufficienti trial clinici umani rigorosi e la preoccupazione per il fatto che eliminare alcuni gruppi alimentari possa indurre malnutrizione, specialmente nei bambini in fase di crescita. In ogni caso esiste un'adeguata evidenza teorica e osservazionale per la quale è possibile prescrivere una dieta ipoallergenica di prova di almeno 3 settimane per determinare se le allergie alimentari influiscono sulla presenza dell'eczema, accompagnata dall'osservazione da parte di un medico e l'integrazione dei nutrienti qualora il loro apporto fosse inadeguato.

Si è scoperto che diversi nutrienti favoriscono la funzione di barriera della cute, riducono l'infiammazione e curano i sintomi associati all'eczema. La terapia topica rimane fondamentale per la gestione dei sintomi dell'eczema come secchezza, infiammazione e prurito. Gli emollienti ipoallergenici aiutano a ridurre la perdita d'acqua transepidermale, mantenere i livelli di ceramidi epidermici, e possono contribuire a ridurre il prurito (32). Da un recente trial clinico in doppio cieco, controllato con placebo è emerso che il trattamento topico con vitamina B12 ha ridotto significativamente le lesioni dell'eczema dopo 2 e 4 settimane di utilizzo .^[33]

Studi suggeriscono anche che gli acidi grassi omega-3 EPA e DHA vengono incorporati nei ceramidi epidermici diminuendo così la permeabilità cutanea, riducendo la secchezza e il prurito, e l'attività infiammatoria nella cute (34). Studi hanno anche mostrato che l'uso di 500 mg di olio di Enotera (EPO) contenente 40 mg di GLA e 10 mg di vitamina E riduceva significativamente i sintomi dell'eczema nei bambini dopo 16 settimane (35). Infine, l'integrazione con 1600 IU di vitamina D3 e 600 IU di vitamina E (α-tocoferolo) ha avuto come risultato una significativa riduzione dei punteggi dell'indice SCORAD in pazienti affetti da eczema dopo 60 giorni di trattamento ^[36].

Data la complessità dell'eczema, i medici naturopati dovrebbero utilizzare diversi metodi di trattamento e puntare a colpire sia i sintomi sia le cause di questa condizione.