Stato surrenale - Alla radice del PCOS

Stressato? Al giorno d’oggi spesso sentiamo parlare di una cattiva funzionalità delle nostre ghiandole surrenali. Spesso lo attribuiamo a fattori di stress esterni, come un sovraccarico di lavoro, stati di apatia, difficoltà nelle relazioni, o problemi finanziari. Avete mai pensato che questo potrebbe essere dovuto comunque a un difetto genetico? Forse i tuoi geni sono la vera causa della tua disfunzione surrenale, cosa che spiegherebbe i motivi per cui i trattamenti convenzionali potrebbero non produrre i risultati previsti. Inoltre, avete mai pensato che il vostro squilibrio ormonale potrebbe effettivamente essere correlato a un funzionamento ridotto della ghiandola surrenale? Questo è significativo per quelle donne che vivono la sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), come cicli mestruali irregolari, irsutismo, acne e obesità. Lo scopo di questo articolo è quello di far luce sull’iperplasia surrenale, che è una malattia genetica che influenza l'attività degli enzimi all’interno del percorso di produzione degli steroidi. La maggior parte della discussione si concentrerà, in particolare, sulla tardiva insorgenza, che può causare la sottoproduzione di cortisolo (l'ormone dello stress) e portare ad eccessivi livelli di androgeni (ormone sessuale maschile).

L'iperplasia surrenale classica è una malattia congenita ereditata che si manifesta a causa del cambiamento genetico dell’attività dello steroide 21-monoossigenasi che la rende inattiva. Il difetto enzimatico è dovuto a una mutazione genetica autosomica recessiva del gene, che nel 90-95% dei casi porta ad una carenza di 21-monoossigenasi (3,5). Il cambiamento nell’enzima lo rende inefficiente nella conversione del colesterolo in cortisolo e nei suoi derivati. Questo porta ad una mancanza di feedback del cortisolo, generando un aumento dei precursori del cortisolo, come gli ormoni androgeni (5). Con l’iperplasia surrenale classica, l’anormalità s’identifica generalmente nell'infanzia o prima infanzia con segni di virilizzazione (femmine che mostra caratteristiche maschili e viceversa) a causa della mancanza di attività enzimatica che permette la conversione di steroidi precursori in steroidi attivi (5). Inoltre la forma classica è classificata come “salt-losing” o “non-salt loosing” a secondo del grado di perdita di steroidi minerali dalle ghiandole surrenali (5). Mineralcorticoidi, in particolare l’aldosterone, sono responsabili di regolare la presenza dell’acqua e del sale nell’organismo e quindi, il gonfiore. Con un trattamento a lungo termine di mineralcorticoidi e steroidi, questi pazienti possono vivere una qualità di vita nella media, ma potrebbero sviluppare una forma della malattia di Cushing indotta dal farmaco, raggiungere una bassa statura dovuta agli effetti del farmaco sulla crescita delle ossa, ed essere assoggettati ad oligomennorhea/infertilità dovuta alla disfunzione degli ormoni (5). Sforzandosi per ridurre al minimo questi rischi, nei piani terapeutici correnti si suggerisce di includere anti-androgeni e inibitori dell'aromatasi, oltre a diminuire la dose di steroidi (5). La Iperplasia surrenale classica richiede una tempestiva diagnosi in modo da prevenire gravi effetti negativi sulla salute e la morte.



L’iperplasia surrenale non classica (NCAH), altrimenti descritta come esordio tardivo o esordio in età adulta, non è una forma severa come la forma classica. Con NCAH, l’attività enzematica del 21-monoossigenasi può raggiungere il 50% mentre nell’iperplasia surrenale classica l’attività può scendere fino al 5% (6). La marcata differenza di attività enzimatica risulta da diversi sintomi. Come appena discusso, nell'iperplasia surrenale classica i sintomi dovuti ad un eccesso dei livelli di cortisolo sono rilevati nei primi anni di vita, invece nella comparsa tardiva della disfunzione sono dovuti al livello di attività enzimatica sottostante, vi è una carenza inferiore di cortisolo e un maggiore iperandrogenismo generale (4). Questo significa che la tardiva insorgenza della condizione non mostra molti segni del squilibrio del cortisolo, ma ancora di più in relazione a uno squilibrio ormonale. Di conseguenza, i sintomi del NCAH somigliano ai sintomi che manifestano le donne affette dalla PCOS, le quali presentano uno squilibrio degli ormoni sessuali maschio/femmina ed una disfunzione insulinica (4). È dunque importante considerare l’NCAH come causa della PCOS, specialmente nelle pazienti che hanno difficoltà a controllare i loro sintomi. NCAH è anche più comune nelle donne ispaniche o dell’est Europa di discendenza ebraica (4), e in donne con consanguineità genitoriale (2), mostrando ancora una volta che l’ereditarietà svolge un ruolo importante in questa condizione. Gli uomini non sono sistematicamente identificati con NCAH poiché l'eccesso di androgeni è mascherato dal loro sesso e la carenza di cortisolo è abbastanza contenuta passando inosservata. Tuttavia, NCAH è legata anche all'obesità, una disfunzione insulinica e a squilibri nei profili lipidici indipendentemente dal sesso. Per questo, casi ostinati di diabete, incremento ponderale e ipercolesterolemia possono presentare NCAH come causa e possono essere diagnosticati come iperplasia surrenale (7). La buona notizia è che le suddette variazioni metaboliche e l’iperandrogenismo rilevato nel caso del NCAH tendono a migliorare con l'età perché l’attività secretoria dalle ghiandole surrenali rallenta (7).

Ora che si è acquisita familiarità con le informazioni di fondo sull'iperplasia surrenale, si evidenzia la sua potenziale importanza nei casi di PCOS. Le similitudini tra NCAH e PCOS sono dovuti all'accumulo di ormoni androgeni come risultato dei difetti enzimatici nel percorso del cortisolo per come già descritto. L’eccesso di androgeni nelle donne causa oligo/amenorrea, irsutismo, acne, calvizie, mascolinità, obesità e infertilità inspiegabile, che sono tutti riscontrati nella PCOS (1,4). A causa della similitudine dei sintomi, è importante considerare i difetti genetici enzimatici come causa dei sintomi della PCOS, perché il 3-9% delle donne affette di iperandrogenismo (elevato testosterone, il DHEA, SHBG) presenta una carenza della 21-monoossigenasi (il difetto che caratterizza la iperplasia surrenale) (1,7). Risultano sintomi simili alla PCOS durante la NCAH perché persistenti elevati livelli di progesterone/androgeni/steroidi possono portare alla disfunzione dell'asse ipotalamo ipofisi ovarica. Quest’asse è un percorso che collega gli ormoni inviati dal nostro cervello, alle ghiandole surrenali e gonadi (ovaie nelle donne, testicoli negli uomini) (7). Gli elevati livelli di androgeni presenti nel NCAH rendono l'ipotalamo (un'area nel cervello) meno sensibile al progesterone che provoca quindi livelli maggiori di GnRH (l'ormone che rilascia la gonadotropina) spingono per essere rilasciati, provocando maggiori livelli di LH (ormone luteinizzante), generando un incremento sia degli androgeni ovarici che un incremento degli androgeni surrenali (7). Risulta evidente l’esistenza di un complicato sistema relativo agli elevati livelli di androgeni. Ciò nonostante, questi ormoni dovranno riequilibrarsi per consentire alla donna di vivere una vita libera da sintomi androgeni.

Un altro aspetto in materia di salute delle donne che dovrebbe considerare l’NCAH riguarda i problemi di fertilità, poiché il 50% dei pazienti NCAH sono affetti da infertilità (7). Gli elevati livelli di progesterone riscontrati con NCAH addensano il muco cervicale durante la fase follicolare, impedendo agli spermatozoi di penetrare questa barriera (7). Inoltre, gli elevati livelli di progesterone non consentono un adeguato ispessimento dell’endometrio, portando ad una riduzione nella capacità d’impianto dell’embrione e ad una minore fertilità (7). Il tasso di successo delle gravidanze, in presenza di NCAH è del 67%, con un 25% di aborti spontanei di tali gravidanze (6). Fortunatamente, i tassi di aborto possono essere ridotti al 6,5% con il trattamento di glucocorticoidi per correggere lo squilibrio ormonale (6).

Per scoprire se i sintomi sono causati dall’iperplasia surrenale, il primo passo è quello di chiedere al vostro medico di effettuare le opportune prove di laboratorio. Gli esami di base dei livelli steroidei non sono utili in presenza di NCAH in quanto risultano spesso normali (2). Lo gold standard per la verifica prevede il test di stimolazione dell'ACTH (ormone adrenocorticotropo) - il livello base del 17-idrossiprogesterone e del cortisolo sono rilevati, viene somministrato un bolo di ACTH e poi viene effettuato un prelievo del sangue nuovamente dopo 60 minuti e rimisurato per 17-OHP (una forma di progesterone) e cortisolo (4, 6). Elevati livelli di progesterone indicano la presenza di NCAH. I livelli di cortisolo sono testati non per spiegare il quadro sintomatico ma per fornire una indicazione circa la riserva surrenale (6). Le secrezioni mineralcorticoidi rimangono normali nelle insorgenze tardive dell’iperplasia surrenale e di conseguenza non vengono riscontrate (7).

Una volta che la NCAH è stata identificata, il trattamento consiste in glucocorticoidi, anti-androgeni e anticoncezionali per prevenire cisti ovariche (5). In naturopatia, il trattamento si indirizza verso l’uso di erbe che stimolano il cortisolo come glycyrrhiza, eleuterococco e panax ginseng. Terapie antiandrogeni e PCOS possono includere il tribolo, il tè verde, NAC e l’inositolo. Vale la pena prendere in considerazione l’approccio naturopata per trattare l’NCAH poiché a lungo termine il trattamento steroideo comporta gravi rischi. È correlato alla compromissione della densità ossea attraverso la soppressione degli osteoblasti (le cellule che costruiscono le ossa) e un incremento dell’attività degli osteoclasti (le cellule che riassorbono le ossa), e una riduzione di assorbimento di calcio nell'intestino (7). Se il trattamento scelto è quello convenzionale con steroidi, regolari scansioni DEXA sono necessari per monitorare la salute delle ossa (7). Comunque, qualunque percorso venga scelto per il trattamento, l'obiettivo dovrebbe essere il regolamento degli ormoni androgeni, poiché questi sintomi sono più preoccupanti per la salute del paziente (7). Per le donne che desiderano una gravidanza, l'uso di stimolatori ovarici e cortisolo per migliorare le probabilità di gravidanza e ridurre i tassi di aborto sarebbero consigliati (7).

Infine, NCAH è una condizione che può avere effetti dannosi sugli ormoni androgeni, con presenza più rilevante nelle femmine ispaniche o di radici ebraiche e genitori che condividono il DNA. Vale la pena sottoporsi all’esame del ACTH se sintomi simili alla PCOS sono presenti e non sono controllati in maniera adeguata. Prendetevi cura della funzionalità delle vostre ghiandole surrenali e potrete trarne tutti i vantaggi!