SIBO - Sindrome da iperproliferazione batterica

La SIBO, Sindrome della crescita eccessiva dei Batteri dell’Intestino Tenue, è caratterizzata da una proliferazione batterica nell’intestino tenue, batteri che sono maggiormente presenti nel colon. La SIBO era inizialmente considerata una malattia rara, tuttavia è ormai riconosciuta come uno tra i più diffusi disturbi digestivi. Una metanalisi ha confermato il 64% di prevalenza di SIBO tra i pazienti affetti dalla sindrome da intestino irritabile (IBS) (1). I sintomi di SIBO variano da lievi (stipsi, gas, gonfiore) fino a pazienti affetti da diarrea cronica, dimagrimento e malassorbimento. Si è concluso che i sintomi di SIBO sono strettamente correlati ai sintomi di IBS che, nella maggior parte dei pazienti, permette una erronea diagnosi di IBS.

La SIBO è definita come una sovracrescita batterica nell’intestino tenue di alcuni tipi di microrganismi, nello specifico i batteri coliformi (2). L'intestino crasso contiene un conteggio medio di 10/14 batteri/ml, dove vive la maggiore concentrazione del microbiota intestinale. Per fare un confronto, l’intestino tenue normalmente contiene meno di 10/15 batteri/ml, che in gran parte sono batteri gram-positivi aerobi (figura 1 (ref. 3). Questa piccola quantità di batteri presenti nell'intestino tenue è data da un’adeguata secrezione di acido gastrico, normale peristalsi, normali livelli di IgA secrezioni e una integra valvola ileocecale (4).

La SIBO si manifesta più frequentemente quando si presenta un’anomala secrezione di acido gastrico e/o intestinale, originando un’alterazione della migrazione batterica nel tratto gastrointestinale. Alcune condizioni che predispongono i pazienti a sviluppare una SIBO comprendono: acloridria (da intervento chirurgico, malattie autoimmuni o cause iatrogene), diverticolosi, malattie sistemiche (ad es. celiachia, il morbo di Crohn), ostruzione intestinale, condizioni di deficienza immunitaria (comprese le carenze di IgA secretorie e alcolismo (1). La popolazione anziana è più predisposta, con l’avanzare dell’età, ad una sempre minore produzione di acido gastrico. Una volta accertata la proliferazione batterica, una risposta infiammatoria a questa disbiosi avviene nella mucosa intestinale causata dai batteri di sottoprodotti tossici. Le biopsie dell’intestino tenue in pazienti anziani affetti da SIBO hanno evidenziato lo smussamento dei villi intestinali, l’assottigliamento della mucosa e un incremento di leucociti nel sangue (2).

I sintomi associati alla proliferazione batterica comprendono gonfiore, dolore o fastidio addominale, diarrea, costipazione, stanchezza, debolezza e distensione addominale. La gravità dei sintomi riflette la crescita eccessiva nonché il grado di infiammazione dell'intestino tenue (2). Le aspecificità dei sintomi di SIBO, rendono difficile la diagnosi della celiachia o il morbo di Crohn rispetto a quella di IBS, intolleranza al lattosio o al fruttosio.

In pazienti affetti da SIBO, i carboidrati assunti fermentano per la presenza eccessiva di batteri nell’intestino tenue con maggiore produzione di gas e con conseguente gonfiore e flatulenza (5). I gas prodotti comprendono idrogeno e metano. Le valutazioni suggeriscono che una eccessiva produzione di metano è generata da questa proliferazione e il metano è presente nella stipsi (6). Gli studi dimostrano che riducendo di poco il metano e intervenendo sulla flora intestinale, questa stipsi migliora (6). D'altra parte, è stato dimostrato che, l'assottigliamento della mucosa causata dalla proliferazione batterica aumenta il carico osmotico, provocando la diarrea. Gli studi hanno confermato che i pazienti affetti da IBS con confermata diagnosi di SIBO soffrono più spesso di diarrea. (6).

I disturbi della malattia di SIBO comportano delle complicazioni, come problemi legati alla motilità, cattivo assorbimento e carenze nutrizionali. Le complicazioni della malattia di SIBO variano da un lieve disagio digestivo a gravi problemi di malassorbimento che determinano molteplici carenze nutrizionali, particolarmente carenze di vitamina liposolubile. Carenze di vitamine liposolubili si generano da uno scarso assorbimento dei sali biliari derivante dalla deconiugazione batterica. I sintomi di una grave carenza prevedono: cecità notturna (vitamina A), osteomalacia (vitamina D), prolungati tempi di protrombina (vitamina K) e anomalie del sistema immunitario per un’alterata funzionalità della cellula T (linfociti T) (2).

La carenza di vitamina B12 è una complicazione frequente di chi soffre di SIBO. Gli studi comparati sui controlli di pazienti affetti da gastrite atrofica e proliferazione batterica hanno evidenziato un cattivo assorbimento della vitamina B12. Questa carenza è stata invertita con la terapia antibiotica, suggerendo come importante trattamento la modificazione della flora intestinale. (2).

Spesso si verifica anche un malassorbimento di Carboidrati e proteine, per la 'precoce fermentazione e ripartizione di batteri eccessivamente presenti nell’intestino tenue.

La diagnosi di SIBO è difficile e controversa per la poca specificità dei sintomi e mancanza di obiettivi dei test diagnostici. Due prove vengono utilizzate per diagnosticare la SIBO: la coltura batterica e il metodo predominante: un test di respirazione (2). Il metodo più diretto di valutazione dei batteri nell'intestino è il conteggio della quantità dei batteri attraverso la loro coltura. Tuttavia questo metodo richiede una procedura endoscopica invasiva e costosa e i problemi riscontrati frequentemente includono: contaminazione, difficoltà ad aspirare un campione sufficiente e l’introduzione di aria nel lume del duodeno (2).

Le sfide di questo metodo hanno portato allo sviluppo di metodi indiretti di misurazione dei batteri dell’intestino tenue e della diagnosi di SIBO. Il Breath test o Test del respiro è il metodo più comune oggi per valutare i pazienti affetti da SIBO. I Breath test utilizzati si basano tutti sulla misurazione dei livelli di idrogeno espirati, prodotti a dalla sovracrescita batterica per l’ingestione di un substrato (solitamente un carboidrato semplice come il lattulosio, glucosio, saccarosio o xilosio). AI pazienti generalmente si consiglia di rimanere a digiuno per evitare cibi non fermentabili e carboidrati complessi. Dopo una notte a digiuno si preleva un campione di idrogeno e/o metano e subito dopo il paziente consuma 10 g di lattulosio o 50-80g di glucosio diluito in un piccolo bicchiere d'acqua. I campioni di idrogeno espirato vengono quindi raccolti ogni 15-30 minuti per un totale di 3-4 ore (2).

Con una diagnosi di SIBO il Test presenta alcune difficoltà rispetto ad un mancato consenso degli standard di riferimento della diagnosi di SIBO e per una elevata percentuale di falsi negativi. (2).

L'approccio terapeutico di SIBO implica affrontare la condizione predisponente alla malattia basandosi su cicli di antibiotici (alle erbe e/o convenzionale), probiotici e la modifica della dieta. Lo scopo della terapia è di ripristinare una normale flora intestinale nell’intestino tenue ed inoltre correggere eventuali carenze nutrizionali.

"Prevenire è meglio che curare". - Benjamin Franklin I fattori protettivi che impediscono lo sviluppo della SIBO includono: un’adeguata produzione di acido gastrico e della secrezione di enzimi pancreatici, una corretta motilità e la rimozione del biofilm microbico, sufficienti quantità di IgA secretorie e di acidi biliari (1).

Una volta che la diagnosi di SIBO è stata confermata, il trattamento standard prevede un trattamento di antibiotico rifaximina 1200mg al giorno per 10-14 giorni. La rifaximina è l’antibiotico più comunemente adottato per il trattamento di SIBO e ha mostrato l’efficacia del Test con una risoluzione del 49,5% in 8 studi clinici. Tuttavia una metanalisi ha dimostrato che l'efficacia terapeutica di questo antibiotico a lungo termine era solo del 9,8% (1). Gli antibiotici sono anche conosciuti per la loro grande tossicità, effetti negativi, la resistenza e il tasso di ricorrenza e il trattamento con la rifaxmina lo ha confermato (1). Uno studio clinico ha evidenziato che la combinazione di rifaximina e parziali quantità di idrolisi di fibra di Guar sembrano ridurre il tasso di ricorrenza di SIBO rispetto alla rifaximina soltanto (7).

Lo studio condotto da Chedid et al. (2014) Comparazione dell'efficacia della terapia a base di erbe rispetto alla terapia antibiotica nel trattamento di SIBO. Lo studio della percentuale di risposta per normalizzare il breath test di idrogeno in pazienti affetti da SIBO era del 46% per le terapie a base di erbe contro il 34% per la rifaximina. Il loro studio, utilizzava una combinazione di erbe anti-microbiche, erbe con estratti di berberina, olio di origano, assenzio e timo volgare. Essi hanno concluso che i pazienti curati sia con antibiotici che con la terapia a base di erbe hanno risposto in maniera uguale ad entrambe le terapie e con gli stessi margini di sicurezza. Hanno inoltre verificato in pazienti refrattari alla rifaximina, la potenziale efficacia di una terapia a base di erbe equivalente al triplo uso di antibiotici. (1).

Alcuni studi supportano l'uso di probiotici come un trattamento efficace per la IBS, ma i tentativi di trattare la SIBO con probiotici hanno riportato risultati misti. Uno trattamento con il Lactobacillus ha dimostrato un miglioramento dei sintomi e una riduzione dei livelli di idrogeno espirati, cosi come d’altra parte altri studi che non hanno evidenziato miglioramenti (2). Una dieta a basso contenuto di FODMAP (oligosaccaridi fermentescibili, disaccaridi monosaccaridi e polioli) ha ridotto i sintomi di IBS con effetti marcati di microbiota intestinale. Gli effetti a lungo termine di un basso apporto di FODMAPS richiedono uno studio ulteriore. (8)

Il corpo umano contiene almeno dieci volte più cellule microbiche rispetto alle cellule umane e maggiormente concentrate nel tratto gastrointestinale (3). Di recente interesse è lo studio del microbioma, più specificamente della flora batterica intestinale e la sua relazione con la funzione intestinale e lo sviluppo di eventuali malattie. Considerata la sua influenza nella SIBO si rivela importante per identificare e trattare una malattia gastroenterologica. Ad oggi gli studi rivelano incoraggianti risultati sulla modifica della flora intestinale come una modalità terapeutica per la SIBO ma ulteriori indagini sono necessarie per ottimizzare con maggior successo la diagnostica e gli strumenti di trattamento.