与帕金森氏症有关的睡眠障碍 - 最新治疗方法

帕金森氏症（Parkinson’s disease，PD）是其中一种最常见的神经退化障碍，在65岁以上的老人中约有1-2%患有此病。此病会出现以下运动神经症状：处于休息状态时擅抖、行走时、坐下时、由坐着站起来时及转身时有困难、肌肉僵硬、面部表情改变、写字时字体变小等等。此外，非运动神经症状也是常见的，包括便秘、失去味觉、姿位性低血压、疲倦、抑郁、焦虑，以及尤其是睡眠异常。失眠对于普罗大众是颇为常见的，尤其是老年人；可是与PD有关的睡眠转变有一些独特之处。

除了难以维持入睡及难以入睡外，PD病人也会经常醒来，导致睡眠被中断，并且不能够由浅层睡眠进展至深层睡眠。深层睡眠（睡眠周期的第三至第四阶段）对巩固记忆力、维持正常免疫功能、调节新陈代谢及激素分泌都是非常重要的。睡眠效率的定义是，真正入睡的时间占在床上的时间的比例。PD病人的睡眠效率会下降，可能是由日间过度困倦而引致，这情况是PD患者常见的。其他身体的异常情况包括不宁腿综合症，病人会有不舒服的感觉，以致晚上睡觉时会驱使病人不断移动双脚。此外，PD病人还会有快速动眼期（Rapid Eye Movement，REM）睡眠行为障碍。睡眠时正常的快速动眼期（REM）会使人处于放松的状态，肌肉几乎完全没有张力，而眼睛及脑部则非常活跃。眼球会非常快速地移动，好像在观赏梦境一般，而脑部被认为会处理日间产生的情绪及记忆。然而PD病人在睡眠中的REM阶段，身体不能放松而导致以下行为：说梦话、攻击人、出拳、大喊，甚至起床及行走。这不但使病人在晚间有伤害自己的危机，身体也会在睡眠时产生更多的多巴胺，使问题加剧。

PD的主要治疗药物是左旋多巴，它是人造的多巴胺，已被证实对睡眠有多种功效。一方面它能舒缓夜间发生的运动不能症，此病使患者晚上不能走动，或行走时遇到极大困难（例如站起来使用洗水间，或在床上转身）；但是另一方面，它能减少REM的总睡眠时间，并延迟其开始时间。对PD病人来说，REM睡眠是很重要的，因为可以增加流向脑部的血液，能产生和补充更多神经传递物，包括多巴胺。此外，REM睡眠减少会导致日间过度困倦，进一步影响日常生活及降低晚上的睡眠质素。

近期有研究建议，缺乏接触光线可能是引起睡眠异常的原因，也是引起PD的部分原因之一。身体需要使用光线来调节掌管睡眠和醒来的昼夜节律。这规律由下丘脑，特别是视交叉上核所产生，对调节体温、能量代谢、激素分泌及许多其他因子都是很重要的。身体较好的病人于早上起来时，皮质醇水平会突然升高，然后到晚上褪黑素的水平会突然升高，这是由于接触光线会抑制产生褪黑素的松果体。假如昼夜节律失调，会引致体重增加、情绪改变（同时出现焦虑和抑郁），还有大肠激躁症（irritable bowel syndrome，IBS）等消化障碍。至于PD病人的昼夜节律似乎有所减弱，又或早上的皮质醇升幅降低，而晚上的褪黑素的升幅减弱了。接触光线不足被认为能眼睛结构改变，导致到达感光细胞的光线减少（可形成白内障），并因此改变生活方式——由于平衡力减弱或行走困难（尤其是冬天！），为免跌倒而减少外出时间。缺乏足够与适时地接触光线，视交叉上核会丧失它惯常激发身体作息规律的功能，从而导致昼夜节律的障碍。

使用亮光疗法来治疗季节性情绪失调及抑郁症已颇为人接受，其疗效可媲美相比传统的药物治疗及心理治疗。亮光疗法已于2008 年被证明，能减慢痴呆症病人的认知能力退化，于2011年被证实能使患抑郁的年长病人改善睡眠质素，并重新建立良好的昼夜节律。

有几个实验探讨亮光疗法（bright light therapy，BLT）对PD病人的功效，并取得正面的结果。其中一个有12位病人参与的实验证实，BLT能明显改善失眠及抑郁的症状。使用BLT仪器时，病人会连续两至五周，在睡觉前的一小时至个半小时内，接受1,000-1,500勒克斯的光线。什么是勒克斯（lux）？勒克斯是照度的单位，换言之代表光线强度或亮度等级。例如，典型的办公室照明提供300-500勒克斯，而日光及手术室的光线有10,000勒克斯。BLT对改善睡眠的效果是短暂的，在停止BLT后只能维持几天，但是抗抑郁剂的功效可以持续几星期。不过，BLT对PD病人最显著的效果，是改善运动神经症状，尤其是运动迟缓（行动减慢及难以开始行动）及稳固性（增加肌肉张力）。病人的年龄对治疗的反应有明显的分别，较年轻的病人接受这疗法后有更明显的改善。还须要加上很重要的一点，

一项小型随机对照临床试验共有18位PD病人参与，接受连续两周，每天早上照射半小时光线，比较照射7,500勒克斯及950勒克斯的分别。实验证明根据统一帕金森病评定量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS）的第一项，病人有明显改善，接受较高光线强度的病人在擅动方面有轻微改善。UPDRS-1评估病人的认知功能，包括记忆力及解决问题能力，以及是否出现幻觉、有抑郁症的征兆并是否丧失动力。有趣的是，治疗对睡眠只有极微的改善，原因可能是只是短期接触光线（只有半小时），或接受BLT的时间不一样（早上对比睡觉前）。这实验并未观察到病人的运动神经有变化。

另有一项观察实验针对PD病人接受BLT的报告，在病人每天睡前的一小时，照射较高强度的光线4,000-6,000勒克斯，比较连续照射几个月及几年的分别。PD病人在接受光线疗法多年后，运动神经症状获得明显改善，包括运动迟缓、平衡力受损及稳固性。相比起只照射几个月然后暂停的病人，光线疗法似乎能使照射几年的病人延迟病情退化，降低运动神经症状的严重性，并且还有减轻焦虑及抑郁的额外好处。

虽然实验结果令人鼓舞，但是亮光疗法仍然未有一致的使用协议。应该使用多少光线强度、照射的时间（半小时或一小时），还有照射的时段（早上或黄昏）。BLT已知的副作用包括头痛、眼睛疲劳、视力问题及恶心。此药物的相互作用主要与会使皮肤对光线敏感的药物有关，包括三环抗忧郁剂、圣约翰草、抗心律失常药物及抗生素四环素。服用这些药物的病人，包括全身性红斑狼疮、紫质症、光化性皮炎、视网膜营养不良、黄斑部病变、阳光诱发型荨麻疹，在接触光线后病情会恶化，因此这疗法应该由皮肤科医生及眼科医生共同监察。

PD病人经常患有睡眠异常，不但进一步影响他们的生活质素，也会导致病情恶化，因为这样会干扰正常睡眠的复康功能。这些改变被认为是PD的病理过程，因为多巴胺有份调整睡眠周期以及何时睡醒。控制PD的症状通常会使用药物，但是情况有利也有弊——虽然借着减少晚间行动异常改善睡眠质素，但是却同时减少REM睡眠。除此之外，由于生活方式的缘故及视力减退而接触阳光不足，可能是影响睡眠规律的原由。亮光疗法已被证实能改善情绪及睡眠情况。有几项小型实验以PD病人为对象，证明光线疗法能够改善运动神经症状，包括运动迟缓、身体擅动及稳固性。 虽然仍然有待进一步的研究，制定亮光疗法最安全及最有效的使用守则，并探讨它对PD症状的最大功效。现时的初步结果为PD病人带来新的治疗希望，有可能减慢病情恶化，为病人提供比人造多巴胺药物治疗更安全的另一选择。