Probiotiques et fibres Prévention et traitement du diabète gestationnel

Le diabète gestationnel (DG) est le diagnostic d’une intolérance au glucose avec apparition d’un diabète au cours de la grossesse d’une femme non diabétique ^{[ 1 ]}. Avec une prévalence représentant 8 à 18% des grossesses au Canada ^{[ 2 ]}, un examen est recommandé à environ 24 semaines de gestation ^{[ 3 ]}. On a également constaté que le DG survient plus souvent chez les femmes en surpoids et obèses, associé à un risque accru de complications multiples chez la mère comme chez l’enfant, dont l’éclampsie et la nécessité d’un accouchement par césarienne en raison d’un poids à la naissance plus élevé que la normale ^{[ 3 ]}. On notera également que les mères atteintes de DG ont entre 20 et 50% de risque de développer un diabète sucré classique de type 2 (DST2) après l’accouchement ^{[ 4 ]}.

Le fait d’avoir une mère atteinte de DG augmente pour l’enfant le risque de présenter une adiposité supérieure à la normale, une dystocie des épaules et une hypoglycémie néonatale ^{[ 3 ]}. On a postulé qu’une inflammation chronique de faible intensité pourrait être un cofacteur d’obésité ^{[ 5 ]}, ce qui coïncide avec l’idée que la résistance maternelle à l’insuline peut entrainer une inflammation ^{[ 6 ]}.

Bien qu’il existe des traitements pharmaceutiques pour le contrôle du glucose, la prévention reste essentielle, puisqu’une intervention à court terme ne permet pas de diminuer les complications à long terme pour la mère ou l’enfant ^{[ 3 ]}. On sait que l’alimentation et l’exercice physique jouent un rôle significatif pour réguler la glycémie et la sensibilité à l’insuline dans la prévention et le traitement du DST2 des femmes hors grossesse ^{[ 7 ]}. Chez les femmes enceintes, pourtant, les résultats de ces interventions alimentaires et comportementales sont plus mitigés, car il est alors souvent plus difficile de s’y conformer et d’en assurer la cohérence ^{[ 3 ]}.

De nombreuses études se sont intéressées au rôle joué par le microbiome intestinal dans l’inflammation, le DST2, la résistance à l’insuline et la prise de poids ^{[ 8 ]}. La microflore intestinale est influencée par de multiples facteurs, dont l’usage d’antibiotiques (notamment dès la petite enfance) et l’alimentation ^{[ 3 ]}, l’apport en fibres étant de plus en plus bénéfique ^{[ 7 ]}.

Les interventions sur le régime alimentaire ont montré une moindre prise de poids au cours de la grossesse, réduisant de 20% le taux de leptine sérique ^{[ 7 ]}, ce qui peut jouer un rôle significatif sur la glycémie et la sensibilité à l’insuline, et potentiellement modifier l’inflammation de faible intensité observée chez les patientes en surpoids ou obèses. Les chercheurs ont en outre étudié le rôle des probiotiques comme médiateurs inflammatoires ^{[ 8 ]}, ainsi que dans la prévention et le traitement du DG.

Les probiotiques agissent en modifiant le microbiome intestinal et la concentration du plasma en lipopolysaccharides ^{[ 7 ]}. Leur présence dans l’intestin et les métabolites formés par ces bactéries probiotiques induisent une modification des processus inflammatoires et de la sensibilité à l’insuline ^{[ 7 ]}. Karamali suggère, dans une étude de 2016, que certaines souches de probiotiques agiraient en bloquant la répression du transporteur de glucose de type 4 (GLUT4), ce mécanisme pouvant expliquer leur influence sur la glycémie ^{[ 8 ]}.

Une étude de Luoto et coll. (2010) a montré qu’une supplémentation en probiotiques pendant la grossesse de femmes d’un poids normal permettait de réduire la proportion de DG de 34 à 13% ^{[ 9 ]}. Les souches spécifiques utilisées dans cette étude sont à noter. Les diverses souches probiotiques peuvent avoir des effets différents sur l’organisme, affecter des processus distincts et entrainer des améliorations dans de multiples domaines de la santé. Nous savons par exemple que certaines espèces et souches sont plus efficaces contre les gaz et la colique, alors que d’autres le sont pour prévenir les diarrhées liées à la prise d’antibiotiques. De même, toutes les souches probiotiques en supplémentation ne sont pas bénéfiques pour la sensibilité à l’insuline, l’appétit et la glycémie. C’est ce qu’indiquent les recherches actuelles dans ce domaine.

Deux études de Lindsay et coll. (2014 et 2015) ont traité des femmes obèses enceintes, certaines récemment diagnostiquées comme atteintes de DG, avec la souche Lactobacillus salivarius UCC118, à la dose de 1 milliard d’unités formant colonie (UFC) ^{[ 10,11 ]}. Dans les deux cas, aucun effet bénéfique n’a été rapporté concernant la glycémie ni d’autres conséquences de la grossesse. On a pourtant observé une réduction du cholestérol total et LDL, démontrant un bénéfice pour le taux de lipides, mais pas pour l’état du DG ^{[ 11 ]}.

Karamali et coll. (2016) ont utilisé 2 milliards d’UFC de Lactobacillus acidophilus et Bifidobacterium bifidum chez des femmes atteintes de DG, et ont observé des effets bénéfiques à cette intervention en 6 semaines de traitement ^{[ 8 ]}. Les améliorations concernaient la glycémie, le taux de triglycérides et la concentration en VLDL. On observait aussi une réduction significative de la glycémie et de l’insuline sérique à jeun par rapport à un placebo ^{[ 8 ]}.

Une étude de 2015 a utilisé une combinaison de 4 souches, à 4 milliards d’UFC par souche : L. Acidophilus LA-5, Bifidobacterium animalis lactis BB-12, Streptococcus thermophilus STY-31, et Lactobacillus delbrueckii bulgaricus LBY-27 ^{[ 6 ]}. Après 8 semaines, les femmes atteintes de DG traitées avec ces probiotiques présentaient une plus faible prise de poids liée à la grossesse par rapport au groupe placebo. La différence était observable après 6 semaines de traitement, et jusqu’à la fin de l’étude le groupe probiotique présentait une glycémie à jeun significativement plus faible, ainsi qu’une réduction de la résistance à l’insuline de près de 7% ^{[ 6 ]}.

Une tendance semble se dégager de ces recherches, concernant l’effet bénéfique de Lactobacillus rhamnosus GG, et Bifidobacterium lactis BB12 dans le DG. L’étude de Luoto (2010) a utilisé un dosage de 10 milliards d’UFC de chacune de ces souches, mais d’autres associations et dosages ont aussi été étudiés ^{[ 9 ]}.

L’étude australienne SPRING de Nitert et coll. (2013) a été mise en place pour analyser les deux mêmes souches que l’étude de Luoto en 2010, mais à la dose de 1 milliard d’UFC pendant 24 semaines au cours de la grossesse, débutant à 16 semaines de gestation ^{[ 3 ]}. Cette étude, une fois terminée et publiée, permettra de déterminer si ces souches peuvent être utilisées pour la prévention des grossesses à risque chez les femmes obèses et en surpoids. Cela dit, une revue systématique de Cochrane publiée en 2014, sans ces données, a conclu que si elle est mise en place à un stade précoce de la grossesse, la supplémentation en probiotiques réduisait la proportion de DG ainsi que le poids à la naissance des enfants. Il n’a pas été rapporté jusqu’à présent d’écart dans la proportion de fausses-couches, de mortinatalité ni de mortalité néonatale ^{[ 12 ]}.

Ce qui ressort clairement des études sur les probiotiques pendant la grossesse est la fiabilité des souches qui ont été utilisées. Aucun effet indésirable significatif des probiotiques n’a été rapporté à ce jour concernant la mère ou l’enfant, même dans le cas d’une première exposition au cours du premier trimestre ^{[ 7 ]}.

Une méta-analyse des traitements du DG montre que les modifications de régime alimentaire permettent de réduire de 33% la proportion de DG, mais que si on ajoute à ces modifications une supplémentation en probiotiques, le risque est alors réduit de 60% ^{[ 7 ]}. De même, les modifications alimentaires permettent de réduire le risque d’hypertension gestationnelle et de pré-éclampsie, respectivement de 84% et 34% ^{[ 7 ]}.

Les modifications du régime alimentaire avant et pendant la grossesse ont un potentiel de prévention du DG en raison du contrôle de la glycémie et de la prise de poids due à la grossesse ^{[ 7 ]}. En ajoutant 10 g de fibres par jour, le risque de DG est réduit de 25% ^{[ 7 ]}.

L’effet des fibres et celui des probiotiques bénéfiques vont de pair. La recherche a montré l’efficacité de ces deux interventions pour réduire le risque de DG et améliorer la sensibilité à l’insuline, mais une alimentation riche en fibres contribue aussi à maintenir un bon microbiome intestinal, puisque les bactéries bénéfiques utilisent les fibres comme source d’énergie, favorisant ainsi leur survie et leur prolifération dans la partie inférieure du tube digestif.

Les fibres alimentaires offrent bien d’autres effets bénéfiques, comme le fait de retarder la vidange gastrique, et de ralentir l’absorption du glucose, ce qui entraine une plus faible augmentation du taux d’insuline ^{[ 2 ]}. Nous savons qu’une alimentation hyperglycémique combinée à un faible apport en fibres augmente le risque de DG ^{[ 2 ]}. Quoi qu’il en soit, quels que soient l’intervention ou le traitement, il importe de garder une vue d’ensemble.

L’apport en fibres et l’éventuelle supplémentation en probiotiques semblent tous deux bénéficier au contrôle glycémique chez la femme obèse ou en surpoids, mais tous les aspects de l’alimentation et du mode de vie doivent être évalués. Limiter dans une certaine mesure les glucides et les sucres simples sera également utile, mais doit faire l’objet d’une évaluation et d’un suivi par un professionnel de santé. Les recommandations glycémiques pour la femme enceinte limitent les glucides à 35 ou 40% des calories quotidiennes ^{[ 1 ]}, bien que ce chiffre puisse varier légèrement suivant les cas.

De nombreuses études ont montré par exemple les bénéfices d’une activité physique légère à modérée avant la conception et pendant la grossesse. Une étude portant sur le fait de monter les escaliers a révélé une diminution du risque de DG de 49 à 78%, par rapport aux femmes ne prenant pas les escaliers ^{[ 2 ]}. Concernant les risques, aucun effet indésirable pour la santé de la mère ou du fœtus n’a été rapporté chez les femmes enceintes pratiquant une activité physique légère à modérée ^{[ 2 ]}.

Si des modifications alimentaires et comportementales permettent d’agir sur la glycémie et de prévenir le DG, des changements importants d’habitudes alimentaires peuvent se révéler difficiles à respecter pour les femmes enceintes. Il convient de mettre l’accent, au cours du premier trimestre, sur un régime alimentaire riche en fibres, tout en limitant les glucides simples.

La supplémentation en probiotiques constitue une option thérapeutique additionnelle ou alternative, tout en suivant les recommandations concernant l’alimentation et l’activité physique. À l’heure actuelle, plusieurs souches et combinaisons de probiotiques se sont révélées efficaces pour réguler la glycémie. Parmi elles, on trouve des espèces telles que Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium animalis lactis, Bifidobacterium bifidum et Lactobacillus acidophilus, bien que d’autres fassent encore l’objet de recherches.