Le diabète gestationnel - Prévention et suivi par l’alimentation et le mode de vie

INTRODUCTION

Le diabète gestationnel (DG) est une complication de la grossesse définie par une dégradation de la régulation glycémique qui disparait après l’accouchement. Bien que la prévalence soit variable, une récente étude des CDC indique que pas moins de 9,2% des grossesses sont concernées par le diabète gestationnel (1). Ses symptômes sont similaires à ceux du diabète de type 2 et comprennent polydipsie (soif excessive), polyurie (excès d’urine), faim et fatigue (2). La plus grande partie des cas de diabète gestationnel est diagnostiquée lors de l’examen prénatal habituel réalisé entre les 24e et 28e semaines de grossesse (2). Bien qu’elles ne répondent pas aux critères diagnostiques du DG, certaines formes plus légères d’intolérance au glucose doivent aussi être identifiées, dans la mesure où elles peuvent présenter des risques similaires.

Les facteurs de risque du DG sont notamment le fait d’avoir eu un diabète gestationnel lors d’une grossesse précédente, l’obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2), la naissance précédente d’un bébé pesant plus de 4,5 kg, l’ethnie (origine asiatique, moyen-orientale ou africaine), et le fait d’avoir un parent du premier degré atteint de diabète (3). En outre, des recherches récentes indiquent que de parmi les femmes qui développent un DG, beaucoup semblaient avoir un mauvais métabolisme du glucose avant la grossesse, qui se révèle pendant celle-ci (4).

L’identification et le suivi du diabète gestationnel sont importants en raison des possibles complications pendant et après la grossesse, ainsi que des risques à long terme, aussi bien pour la santé de la mère que pour celle de l’enfant. Concernant la mère, le DG prédispose à un risque plus élevé de pré-éclampsie (et donc de crise ou d’AVC au cours de l’accouchement), de nécessité de césarienne, et de développement ultérieur de diabète de type 2 (3). Les risques pour le bébé sont notamment la macrosomie (surpoids à la naissance), l’hypoglycémie après la naissance, et l’augmentation du risque d’obésité et d’intolérance au glucose au cours de la vie (5).

Une fois le diagnostic posé, la nature du traitement dépend de la gravité de l’affection. La glycémie à jeun et postprandiale (une et deux heures après les repas) est soigneusement surveillée. L’hémoglobine A1C peut aussi être contrôlée dans certains cas et constitue une mesure à long terme de la glycémie au cours des 3 derniers mois.

L’alimentation et le mode de vie sont incontestablement les bases du traitement, et suffisent souvent à contenir le DG, mais les recherches et les recommandations spécifiques sont limitées. Cet article visera donc à identifier les facteurs alimentaires et d’hygiène de vie permettant de prévenir et de traiter le diabète gestationnel.

Les recherches sur les divers régimes alimentaires et les recommandations spécifiques pour le diabète gestationnel sont contradictoires, ce qui est aussi souvent le cas des recommandations médicales. Si les experts s’accordent en général sur le fait qu’une alimentation « saine » est bénéfique en cas de DG, ce que cela signifie précisément est plus controversé, et les besoins glycémiques alimentaires peuvent varier d’une femme à l’autre. En raison de la nature changeante et individuelle de la grossesse, ainsi que de l’évolution du DG, il est important de réévaluer continuellement la glycémie et l’efficacité des prescriptions alimentaires propres à chaque patiente.

Une étude récente s’est intéressée à l’incidence sur le diabète gestationnel du régime méditerranéen, qui met l’accent sur les fruits, les légumes, les haricots et légumineuses, les fibres, et les bonnes graisses telles que l’huile d’olive (6). Les femmes dont l’alimentation se rapprochait le plus du régime méditerranéen ont montré une incidence du DG inférieure de 38% à celles qui s’en éloignaient. Bien qu'il s'agisse d'une étude importante et instructive, des recommandations spécifiques font toujours défaut.

Les protéines alimentaires sont un élément important de régulation glycémique, en particulier chez celles qui ont une intolérance au glucose, mais on dispose de très peu d’études sur la question des protéines en rapport avec le DG. Une large enquête prospective sur les apports alimentaires en protéines avant la grossesse a été menée pour déterminer le degré d’association entre ces apports et le DG, en particulier selon le type de protéines consommées (4). Les résultats indiquent qu’une forte consommation de protéines animales avant la grossesse, notamment de viande rouge, est corrélée à un risque sensiblement plus élevé de DG au cours de la grossesse. À l’inverse, une alimentation riche en protéines végétales, notamment de fruits à coque, entraine une réduction significative de ce risque. Les auteurs concluent que le remplacement d’une portion de protéines de viande rouge par des protéines plus saines était associé à une réduction notable du risque de DG (de 29% pour la volaille, 33% pour les légumineuses et 51% pour les fruits à coque).

La recherche sur la consommation de graisses alimentaires a abouti a des résultats contradictoires, dus au fait que beaucoup d’études se sont intéressées aux effets de la consommation totale de graisse, sans distinguer entre les types de graisses. Celles qui ont fait cette importante distinction ont établi qu’une plus forte consommation d’aliments contenant des graisses polyinsaturées – ce que la plupart des gens appellent des « bonnes graisses » – tels que les fruits à coques, les graines, l’huile d’olive et le poisson, réduisait le risque de DG (7). À l’inverse, les aliments contenant des graisses saturées (ou « mauvaises graisses ») tels que les parties grasses de la viande, les laitages, le beurre, dégradent la tolérance au glucose et sont liés au développement du DG. Résultats vérifiés même quand la consommation totale de graisses était égale, confirmant que ce n’est pas la quantité de graisses, mais leur qualité, qui importait.

Les fibres constituent aussi un élément essentiel du traitement de tous les types de diabète, dont le DG. Les sources de fibres comprennent notamment les fruits, les légumes et légumineuses, et toutes les céréales telles que le riz brun et le quinoa, l’apport recommandé étant de 30 g de fibres par jour. Une plus forte consommation de fibres avant la grossesse a été associée avec une réduction du risque de développement du DG (8). De fait, on a montré que chaque apport de 5 g/jour de fibres de fruits (ce qui équivaut à une pomme de taille moyenne avec sa peau) diminuait de 26% le risque de DG.

Il bien connu que l’activité physique tient une grande place dans le traitement de tous les types d’intolérance au glucose, mais la grossesse nécessite des recommandations particulières, tenant compte du niveau d’activité précédent, du type d’exercice et des risques encourus. L’Institut américain des obstétriciens et gynécologues recommande aux femmes enceintes la pratique de 30 minutes d’exercice modéré à intense 5 fois par semaine, incluant un exercice d’aérobic et un autre d’endurance (9). On conseille aux femmes qui étaient auparavant sédentaires de se conformer graduellement à ces recommandations. Celles-ci concernent les grossesses normales, sans complications, mais on n’a pas encore établi de recommandations spécifiques pour les femmes atteintes de diabète gestationnel.

Une étude contrôlée d’évaluation de l’effet global de l’activité physique maternelle pendant la grossesse a été menée à partir de 6 à 8 semaines de gestation (10). Les exercices consistaient en 30 minutes d’aérobic d’intensité modérée, plus l’échauffement et la récupération, 3 fois par semaine. Le groupe de contrôle ne participait à aucune activité physique régulière. Le taux de développement du DG dans le groupe étudié a été de 1,8%, contre 8,3% pour le groupe sans activité physique, une différence statistique significative. De plus, le risque de macrosomie, une importante complication du DG, a été réduit de moitié dans le groupe étudié par rapport au groupe de contrôle.

Dans un récent essai clinique randomisé, des femmes atteintes de DG étaient simplement invitées à pratiquer 20 minutes de marche rapide chaque jour (11). Comparé à des femmes ne pratiquant pas cet exercice, ce simple programme a permis une réduction importante de la glycémie postprandiale, du HbA1c, et d’autres facteurs tels que les triglycérides. Cette étude démontre que même en l’absence de recommandations médicales spécifiques, un programme d’activité physique très simple et facile à suivre peut apporter des résultats significatifs.

Les autres facteurs concernant le mode de vie dans le DG sont notamment le poids corporel avant la grossesse, mesuré par l’Indice de Masse Corporelle (IMC), et le fait de fumer pendant la grossesse. Pour analyser l’effet combiné de certains facteurs de risque évitable, une large étude publiée en 2014 a mesuré 4 facteurs et leur relation avec le DG (12) : poids corporel, alimentation saine, activité physique régulière, non-usage du tabac. L’IMC avant la grossesse considéré comme sain devait être inférieur à 25, ce qui est l’indice généralement recommandé à tout le monde pour être en bonne santé. L’alimentation était évaluée en utilisant l’Indice alternatif d'alimentation saine, qui prend en compte 12 caractéristiques alimentaires, telles que la consommation de fruits et légumes, les graisses totales et saturées, ainsi que la diversité alimentaire (13). L’activité physique régulière était définie par 30 minutes d’exercice modéré à intense par jour, 5 jours par semaine. Tous les facteurs ont été significativement et indépendamment associés à une réduction du risque de développement de DG. Être non-fumeuse, avoir une alimentation saine et une activité physique répondant aux critères, réduisait de 41% le risque de diabète gestationnel, en comparaison avec les autres grossesses. Lorsque les 4 facteurs favorables étaient combinés (en ajoutant le poids corporel), une protection encore plus grande contre le DG a été observée, soit plus de 80% de réduction de l’incidence, par rapport aux femmes ne remplissant aucun des critères.

Bien qu’il soit clair que d’autres recherches sont nécessaires concernant l’alimentation et l’hygiène de vie en rapport avec le diabète gestationnel, un certain nombre de préconisations donnent déjà des résultats notables, aussi bien pour la prévention que pour la prise en charge de la maladie. Avoir une alimentation de type régime méditerranéen, riche en fruits, légumes, protéines végétales, poisson, fibres et bonnes graisses, réduit de façon importante le risque de DG, et atténue la maladie si elle se déclare. Tous les types d’activité physique pendant la grossesse sont bénéfiques, mais l’idéal est de combiner des exercices d’aérobic et d’endurance, d’intensité modérée et d’une durée de 30 minutes, trois à cinq fois par semaine. Un poids raisonnable avant la grossesse et le fait de ne pas fumer réduisent aussi le risque de diabète gestationnel.