La fécondité - Impact de la résistance à l’insuline

1ère partie : La résistance à l’insuline

Le diagnostic de résistance à l’insuline
Il existe plusieurs méthodes pour mesurer la résistance à l’insuline. La référence en la matière est le clamp euglycémique hyperinsulinémique, qui mesure la quantité de glucose nécessaire pour compenser l’augmentation du taux d’insuline. Ce test est rarement réalisé en clinique.

Une autre méthode pour mesurer la résistance à l’insuline est l’indice HOMA-IR (2). Celui-ci est un calcul particulier permettant de comparer les taux de glycémie et d’insuline à jeun. Le test de tolérance au glucose oral et le taux de HbA1C peuvent aussi être utilisés pour évaluer la résistance à l’insuline.

Les causes de stérilité liées à la résistance à l’insuline
Dans le SOPK, il pourrait y avoir une anomalie sous-jacente, peut-être d’origine génétique, dans les cellules thécales (productrices d’hormones mâles) des ovaires, les amenant à produire trop d’androgènes quand elles sont exposées à l’insuline. Les patientes atteintes de SOPK ont souvent des antécédents familiaux de diabète de type 2. Il peut également y avoir d’autres femmes dans la famille présentant des cycles menstruels irréguliers ou des difficultés à procréer.

Un indice de masse corporelle (IMC) élevé ou une augmentation de graisse corporelle abdominale sont aussi associés à la résistance à l’insuline. La graisse abdominale est en réalité liée aux dépôts adipeux autour des organes et à l’intérieur de la cavité abdominale.

Les acides gras sont libérés plus facilement depuis les dépôts graisseux abdominaux qu’à partir d’autres parties du corps où sont stockées les graisses. Ces acides gras agissent sur le foie, provoquant une libération de glucose, produisent du cholestérol LDL (le mauvais), et réduisent la clairance de l’insuline (3). Ensemble, ces facteurs contribuent à la résistance à l’insuline, pouvant avoir un impact sur la fécondité.

Une mauvaise alimentation peut aussi favoriser la résistance de l’organisme à l’insuline. Il est bien établi qu’un régime riche en lipides et en glucides simples et pauvre en fibres induit la résistance à l’insuline et le syndrome métabolique (4,5). On a également suggéré qu’une alimentation riche en fructose (contenant des sodas, des sucreries et autres produits à base de sirop de maïs) entraîne la formation de triglycérides dans le foie, conduisant au syndrome métabolique et à la résistance à l’insuline (6,7).

La résistance à l’insuline est une affection courante et croissante, dont les divers facteurs vont de la génétique au mode de vie. Un taux élevé d’insuline peut avoir des conséquences importantes pour notre santé et entrainer de graves maladies dont des troubles cardiaques, la stérilité, le diabète et l’obésité. La deuxième partie de notre cet article portera sur les processus spécifiques par lesquels la résistance à l’insuline influe sur la fécondité.

Le syndrome des ovaires polykystiques
La plus connue des formes de résistance à l’insuline affectant la fécondité est le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), une maladie qui présente de nombreuses variations. Elle comporte des caractéristiques telles qu’une ovulation ou des cycles menstruels irréguliers ; des symptômes relatifs aux hormones mâles, ou androgènes, comme l’hirsutisme (pilosité excessive), l’acné ou la calvitie de type masculin ; et l’obésité abdominale. Certaines femmes atteintes du SOPK présentent de multiples petits follicules (kystes) dans les ovaires provenant d’ovules incomplètement développés. On peut également trouver des marqueurs sanguins de la résistance à l’insuline, des anomalies hormonales comme l’augmentation du rapport entre LH et FSH, un taux élevé d’œstrogènes, et/ou d’androgènes comme la testostérone libre. Il existe plusieurs formes de SOPK, présentant différentes combinaisons de ces symptômes.

Dans le SOPK, le taux élevé d’insuline conduit les follicules ovariens à produire des hormones mâles. Celles-ci, les androgènes, ralentissent le développement des follicules, et peuvent même arrêter l’ovulation.

Une quantité importante d’insuline peut aussi provoquer la conversion par les cellules adipeuses de la testostérone en œstrogènes, un processus nommé « aromatisation ». Un taux élevé d’œstrogènes augmente la sécrétion par l’hypophyse d’hormone lutéinisante (HL), entrainant une plus forte libération de testostérone par les ovaires – un vrai cercle vicieux. De plus, un taux élevé d’œstrogènes nuit à l’hormone folliculo-stimulante (FSH), ce qui entrave le bon développement de l’ovule.

La résistance à l’insuline entraine encore d’autres problèmes hormonaux. Elle réduit la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG) (1), qui lie normalement les hormones et les empêche d’activer les récepteurs tissulaires. Quand le taux de SHBG est faible, il y a davantage d’androgènes libres dans le sang, disponibles pour agir sur les tissus, et donc pour produire des effets androgéniques.

Chez les patientes atteintes du SOPK, qu’elles soient minces ou en surpoids, la résistance à l’insuline est toujours une composante de la maladie (2). Comparées aux femmes non affectées par la maladie, ces patientes sont toutefois particulièrement sensibles aux effets du surpoids. Dans la mesure où l’excès de tissus adipeux aggrave la résistance à l’insuline, les patientes atteintes du SOPK doivent chercher à diminuer leur IMC pour favoriser leur capacité à procréer.

Par ailleurs, la résistance à l’insuline dans le SOPK est liée à l’inflammation. On a montré que certains marqueurs inflammatoires étaient particulièrement élevés chez les femmes atteintes du SOPK. Ces marqueurs (protéine C-réactive et homocystéine) sont aussi des facteurs potentiels observés dans les cas de fausses-couches et d’échecs de nidation (3). Par rapport à la population générale, les femmes atteintes du SOPK présentent un risque accru de fausse-couche.

L’obésité
La résistance à l’insuline augmente fortement à partir d’un IMC de 27 (4). L’obésité a des effets bien documentés concernant la procréation, la plupart étant attribués à la résistance à l’insuline. Les patientes obèses ont un taux plus élevé de fausse-couche, et moins de réussite dans les technologies de procréation assistée, telles que la FIV (5). Les femmes obèses atteintes du SOPK ont même davantage de problèmes de fécondité que les femmes maigres atteintes de la même maladie, ce qui s’explique par le fait qu’un IMC élevé aggrave l’état de résistance à l’insuline sous-jacent déjà présent dans le SOPK.

Un IMC élevé est également lié à une augmentation de la concentration sanguine et folliculaire en leptine (6). Il s’agit d’une hormone qui inhibe l’appétit et régule la dépense calorique. Le taux de leptine est généralement élevé chez les personnes en surpoids, et plus faible chez les personnes maigres. Elle inhibe l’appétit en agissant sur l’hypothalamus cérébral. Toutefois, en cas d’obésité, les cellules deviendraient résistantes à la leptine. Un taux élevé de leptine sans réduction correspondante de l’appétit contribue encore plus à la prise de poids. La leptine agit aussi sur les cellules de la granulosa ovarienne, inhibant la production hormonale des ovaires et affectant l’activité et la qualité des follicules (7).

Un IMC élevé est aussi associé à un faible taux sérique d’adiponectine (8), une protéine spécifique des tissus adipeux qui prévient les plaques artérielles et a un effet anti-inflammatoire. Le taux d’adiponectine est plus faible chez les patients atteints d’obésité, de diabète de type 2 et de troubles cardiovasculaires.

Chez les femmes obèses, le faible taux d’adiponectine (8) réduit aussi la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG), augmentant ainsi le taux d’hormones mâles libres, de la même façon que dans le SOPK. Un taux élevé d’androgènes libres perturbe le cycle ovarien normal et nuit à la qualité des ovules.

L’obésité entraine également une inflammation chronique de faible intensité, associée à divers troubles de la procréation, tels que l’échec de nidation et les fausses-couches récurrentes. Une étude sur les modèles murins de l’obésité a révélé des taux élevés des marqueurs inflammatoires interleukine-6, TNF-alpha et CRP, tous associés à la stérilité (9).

Les fausses-couches:
La résistance à l’insuline a aussi été mise en cause dans les fausses-couches récurrentes. Une étude sur 74 femmes souffrant d’interruptions spontanées de grossesse récurrentes a montré que 27% d’entre elles présentaient une résistance à l’insuline, contre 9,5% pour le groupe de contrôle (10). Une autre importante étude a suggéré que la résistance à l’insuline serait un facteur de risque indépendant de fausses-couches récurrentes, même contrôlée dans le cadre du SOPK (11).

On a montré que chaque kilo de prise de poids était associé à une augmentation de 2,84 jours du temps nécessaire pour obtenir une grossesse. La perte du poids en excès peut donc réduire significativement le temps nécessaire à une fécondation réussie.

L’alimentation
Une alimentation réduite en glucides permet d’améliorer la réponse à l’insuline. Dans une étude, cette réponse suite à une absorption orale de glucose était significativement réduite chez les patients suivant un régime pauvre en glucides (1). Comparé à une alimentation pauvre en lipides, un régime très réduit en glucides a favorisé significativement aussi bien la sensibilité à l’insuline que la perte de poids de femmes obèses ou en surpoids.

Une étude de la Duke University portant sur un régime cétogène très réduit en glucides a révélé des améliorations chez des Américaines atteintes du SOPK (2). Sur une période de 24 semaines, ces patientes ont montré une amélioration significative concernant le taux de testostérone libre, le ratio LH/FSH, la perte de poids et le taux d’insuline à jeun.

Il est à noter que le régime paléolithique se montre très prometteur pour le traitement de la résistance à l’insuline. Le régime « paléo » comprend légumes, viandes maigres, poisson, fruits, noix et graines, et exclut les céréales, les produits laitiers, le sel, le sucre et les légumineuses. Une étude de 2009 sur un groupe de patients diabétiques de type 2 a montré que le régime paléolithique améliorait le contrôle glycémique et réduisait les taux de HbA1C, triglycérides, insuline et glucose, comparé au régime antidiabétique habituel (3).

L’exercice physique
L’activité physique favoriserait la fécondité des femmes atteinte du SOPK, principalement par la réduction du tour de taille et la perte de poids (même légère), qui peuvent notablement améliorer la sensibilité à l’insuline. Une étude portant sur 40 femmes obèses atteintes d’un SOPK anovulatoire a révélé que des exercices physiques structurés permettaient d’améliorer la régularité menstruelle, la sensibilité à l’insuline, la fécondité et de réduire le taux d’androgènes (4). Le programme d’activité structuré, consistant en trois séances de 30 minutes de vélo stationnaire par semaine, a entrainé une réduction significative du tour de taille, même avec une faible perte de poids total. La réduction du tour de taille était provoquée par une perte de graisse intra-abdominale (opposée à la graisse sous-cutanée souvent présente dans d’autres zones comme les hanches et les cuisses). La graisse abdominale est un signe important de résistance à l’insuline et d’un excès d’androgènes.

On sait aussi que les femmes atteintes du SOPK ont une mauvaise activité microvasculaire utérine, pouvant provoquer des échecs de nidation. L’entrainement physique permet d’améliorer cette activité microvasculaire chez les femmes atteintes du SOPK, en favorisant la vasodilatation par le monoxyde d’azote (5).

Myo-inositol
Le myo-inositol est un complément de sensibilisation à l’insuline utile contre le syndrome des ovaires polykystiques et les autres troubles de la fécondité liés à la résistance à l’insuline. À la dose de 4 g par jour, le myo-inositol améliore l’activité ovarienne, la sensibilité à l’insuline et la fécondité des patientes atteintes du SOPK (1). Il réduit également le taux de testostérone (2) et est un marqueur de la qualité des ovules (3).

N-acétylcystéine
Une étude portant sur 37 femmes atteintes du SOPK a révélé que la prise quotidienne de 1,8 g de N-acétylcystéine (NAC) corrigeait la résistance à l’insuline en réduisant le taux d’insuline et en augmentant la sensibilité à celle-ci (4).

Une autre étude réalisée sur 100 femmes atteintes du SOPK a montré que l’absorption de 600 mg de NAC trois fois par jour avait des effets comparables à la metformine sur la réduction des taux d’insuline et d’hormone mâle, et pour la régulation du cycle menstruel (5). Une étude sur 180 patientes atteintes de SOPK supplémentées avec 1,2 g/j de NAC, en plus d’un déclencheur d’ovulation (clomifène), a montré une amélioration des taux d’ovulation et de grossesse par rapport au clomifène seul (6).

Huile de poisson
L’huile de poisson permet de réduire la résistance à l’insuline. Dans une étude sur 12 hommes et femmes en surpoids atteints de résistance à l’insuline, 70% des participants prenant de l’huile de poisson présentaient une diminution de la résistance (7). L’EPA et le DHA de l’huile de poisson augmentent le taux d’adiponectine (8), qui réduit la résistance à l’insuline.

Les acides gras oméga-3 de l’huile de poisson réduisent également les marqueurs inflammatoires (9) sécrétés par les tissus adipeux des patientes présentant une résistance à l’insuline, améliorant la nidation chez celles qui souffrent de stérilité (10).

L’EPA et le DHA préviennent aussi l’oxydation des acides gras et réduisent l’inflammation des tissus adipeux, favorisant ainsi la sensibilité à l’insuline (11).

Vitamine D
La vitamine D est également cruciale pour le traitement de la résistance à l’insuline chez les patientes qui ont des problèmes de fécondité. On sait qu’elle améliore la sensibilité à l’insuline et qu’elle réduit le taux d’androgènes chez les femmes atteintes du SOPK (12). Un faible taux de vitamine D est lié à une hausse des marqueurs de résistance à l’insuline chez les femmes atteintes du SOPK (13).

Acide alpha-lipoïque (AAL)
Il existe de nombreuses études confortant l’utilisation de l’acide alpha-lipoïque contre la résistance à l’insuline et les affections diabétiques (14). L’AAL augmente la sensibilité périphérique à l’insuline (15), réduit le tour de taille (16) et agit comme antioxydant (17), facteurs qui vont tous à l’encontre de la résistance à l’insuline et de la stérilité. Une étude de 2010 a administré 600 mg d’AAL à libération contrôlée à des patientes atteintes du SOPK. Au terme du traitement, on observait une augmentation de 13,5% de la sensibilité à l’insuline, une régularisation du cycle menstruel, ainsi qu’une réduction des triglycérides.

La résistance à l’insuline est l’un des facteurs les plus courants des troubles de la fécondité. Elle affecte tout le cycle reproductif, depuis le développement et la qualité des ovules jusqu’à la nidation et à la poursuite de la grossesse. Il existe heureusement des moyens efficaces de réduire la résistance à l’insuline grâce à l’alimentation, au mode de vie, et aux thérapies de supplémentation, favorisant et facilitant la conception, tout en améliorant l’état de santé général.