El dolor crónico - El eje intestino-sinovial

El dolor crónico es un problema de salud importante, y se estima que la mitad de las personas que sufren de dolor crónico lo han tenido durante más de 10 años.1 Se estima también que 52.5 millones de norteamericanos han sido diagnosticados con varios trastornos artríticos,2 condiciones que generalmente se tratan con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Estos medicamentos actúan inhibiendo moléculas proinflamatorias llamadas citoquinas como la interleucina (IL) -6, el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) y las prostaglandinas3. Es ampliamente conocido que el uso prolongado de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como Advil y Tylenol, a largo plazo crea efectos secundarios como úlceras, hemorragia gastrointestinal (GI), acidez estomacal, hinchazón y gases.4 También se sabe que los AINE contribuyen a la hiperpermeabilidad del tracto gastrointestinal, o síndrome del intestino permeable.5 Esto puede conducir al desarrollo de alergias, síndrome de proliferación bacteriana en el intestino delgado, síndrome del intestino irritable, entre otras enfermedades digestivas.

A los profesionales de la salud alternativos a menudo se les pide que traten varias afecciones de dolor crónico como la osteoartritis (OA) y la artritis reumatoide (AR) a menudo sin la posibilidad de usar medicamentos para controlar el dolor, pero con más frecuencia se les pide curar el cuerpo del daño provocado por estos medicamentos. Dada la prevalencia de la inflamación articular en las enfermedades del intestino irritable (EII)6,7,y la prevalencia general del dolor crónico y los desequilibrios gastrointestinales en el envejecimiento, es imperativo que nuestra comprensión del eje intestino-sinovial se convierta en una parte crucial de nuestro manejo de la enfermedad, a diferencia de enfocarnos únicamente en eliminar el dolor.5,6

Se entiende ampliamente que el tracto gastrointestinal es nuestra primera línea de defensa contra invasores extraños, a través de una combinación de bacterias comensales beneficiosas y una fuerte integridad epitelial.8 La proporción adecuada de flora “buena” crea una inmunidad equilibrada; la presencia de cantidades más altas de bacterias ácido-lácticas, como los lactobacilos y las bifidobacterias, influyen positivamente en las células T auxiliares reguladoras que controlan la reactividad inmunitaria en el SII, el dolor crónico y la artritis reactiva.9-11 Por el contrario, los tractos gastrointestinales con colonias más altas de posibles patógenos, como la clostridia o la Klebsiella, pueden contribuir a la enfermedad de las articulaciones.12-14 Fuera del tracto gastrointestinal, se pueden formar reacciones cruzadas entre los antígenos bacterianos del tejido del huésped, lo que lleva a la producción de autoanticuerpos y desencadena cascadas inflamatorias dentro del sinovio.12

El consumo de probióticos que contienen bacterias de ácido láctico como S.thermophilus, L bulgaricus, L acidophilus o Bifidobacterium bifidus se ha asociado con la reducción de la artritis reactiva en modelos animales de artritis,12,15,16 y se ha demostrado que tanto los probióticos como los prebióticos (inula, linaza) influyen en los trastornos musculo-esqueléticos en pacientes humanos.12

Sin embargo, no todas las bacterias “buenas” garantizan articulaciones saludables. La proliferación bacteriana en el intestino delgado puede promover el desarrollo de dolor en las articulaciones y síndromes sistémicos parecidos a la fibromialgia. En modelos animales de AR, las ratas que se mantuvieron en condiciones estériles no desarrollaron la enfermedad hasta que fueron expuestas a colonias bacterianas normales y sus cólones pudieron desarrollar la flora bacteriana “normal”.15,17 Sólo después de esto desarrollaron sinovitis, o inflamación de las articulaciones. También se ha demostrado que las ratas libres de gérmenes tienen menos inflamación intestinal y articular.18 Por lo tanto, la clave es mantener la flora bacteriana en las proporciones correctas, adecuadamente equilibrada entre la inmunidad mediada por las células (Th1) y la inmunidad humoral (Th2).19 Dos estrategias clave abordan este planteamiento: la nutrición adecuada y regulación de la hormona del estrés.

Las dietas de tipo vegetariano que son ricas en fibra, antioxidantes como el espino amarillo y el saúco, y bacterias beneficiosas a través de alimentos fermentados como el chucrut y encurtidos ricos en Lactobacillus, pueden reducir el dolor, mejorando así la calidad de vida en pacientes con AR.23,24 Con respecto a la OA, se pueden ver resultados similares en pacientes que consumen extractos vegetales de aguacate y soja, quienes notan una mayor movilidad y movimiento de las articulaciones, y previenen e inhiben la degradación del cartílago de las articulaciones.

No se han identificado claramente los alimentos específicos que se deben comer para aliviar el dolor crónico, sino los alimentos que se deben evitar. El azúcar, por ejemplo, se ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollar AR.20 También se sabe que los carbohidratos simples influyen en la microbiota intestinal: tanto en humanos como en modelos animales, se ha demostrado que una dieta occidental (alta en grasa / alta en azúcar) aumenta el recuento de especies que contribuyen a la enfermedad (Firmicutes) y disminuye el recuento de especies bacterianas beneficiosas (Bacterioidetes)21,22 Las alergias y/o intolerancias alimentarias no diagnosticadas pueden ser desencadenantes inflamatorios para el dolor crónico en el sistema musculo-esquelético. Debido a que las intolerancias y alergias a los alimentos pueden ser difíciles de diagnosticar, y las pruebas para estos trastornos son variables en términos de sensibilidad y especificidad (especialmente para las intolerancias de las clases de IgG),26 las dietas de eliminación siguen siendo la norma de referencia actual para el diagnóstico. En términos clínicos, reducir los productos lácteos de vaca es prometedor, y los desencadenantes más comúnmente explorados incluyen antígenos de leche de vaca (α-lactalbúmina, β-lactoglobulina, caseína), trigo y gluten de trigo, huevos (ovalbumin) y proteínas de soja. Un estudio de caso en 1981 reveló que la eliminación de productos lácteos redujo el dolor, la rigidez y la fuerza de agarre en un paciente con AR,27 y un ensayo controlado aleatorio de 94 pacientes con AR mostró que la eliminación de proteínas de la leche en un subconjunto de pacientes con alergia a los productos lácteos redujo la actividad de su enfermedad.28

La prueba del suero sanguíneo para estas sensibilidades es un desafío. Un grupo que exploró las intolerancias alimentarias en pacientes con una afección cutánea autoinmune, la enfermedad de Sjogren, investigó el aumento de la reactividad en el área anal (recto) en respuesta al consumo de proteínas de la leche de vaca en ocho de los 21 pacientes30. Muchos de estos pacientes también tenían síntomas de SII, y algunos también eran sensibles al gluten.

El dolor crónico en sí mismo es una condición física y emocionalmente agotadora. El manejo de las hormonas del estrés debe ser un componente importante del tratamiento, especialmente si se considera que el dolor crónico disminuye la calidad de vida, no solo a través de cambios en los niveles de actividad y restricciones físicas, sino también por la depresión y la ansiedad que a menudo se pueden desarrollar conjuntamente.31

Sabemos, con base en las investigaciones, que la hormona del estrés, el cortisol, puede comprometer la salud del intestino.32 La serotonina disminuye cuando hay estrés mientras que el cortisol aumenta.33 Dado que más del 90% de la serotonina se produce en el intestino, cuando las personas tienen antojos de carbohidratos para aumentar la serotonina, puede estar creando indirectamente más inflamación debido al aumento de peso o los tipos de alimentos que eligen para reducir este deseo. Se ha encontrado que los pacientes con OA con sobrepeso tienen niveles más altos de dolor en comparación con los individuos de peso normal, y también experimentan alivio de los síntomas al comer alimentos con alto contenido de grasa / azúcar.34,31 Reducir las cantidades de la hormona del estrés cortisol también es un problema. La medicina china describe esto como una deficiencia de yang del riñón (frío, dolor del cuerpo, agotamiento, diarrea, afecciones similares al SII), que en un modelo animal se ha demostrado que se trata de manera efectiva con medicamentos a base de hierbas.35

Lo que es fascinante es que la Curcuma longa (curcumina), conocida por su capacidad para mejorar el dolor crónico en la mayoría de las afecciones musculo-esqueléticas,36-38 también puede disminuir la hormona del estrés. En los modelos animales de dolor crónico constrictivo, como se ve a menudo en los trastornos de dolor neuropático en humanos, la hipersensibilidad al dolor (hiperalgesia) y los niveles de cortisol disminuyeron con el consumo de curcumina.39 Se observa una regulación a la baja de IL-6, TNFα e IL1β, mediadores clave en el dolor inflamatorio y la regulación positiva inmunológica crónica, con intervenciones de curcumina en modelos animales similares.40 La curcumina también puede influir en la inflamación inducida por la dieta occidental.41

La Boswellia serrata, también conocida como incienso indio, es una hierba maravillosa para aliviar el dolor de la inflamación de las articulaciones, pero también ofrece una sanación intensa de la enfermedad gastrointestinal y OA.42, 43. También se ha relacionado con la sanación de revestimiento del tracto gastrointestinal con daños previos y con la protección contra daños mayores en la EII.44 Es relativamente barata, y hay buenas fuentes éticas de esta resina disponibles en el mercado. La Rehmannia glutinosa, utilizada durante muchos siglos en la medicina china como regulador del cortisol, adaptógeno (modulador del estrés) y mediadora en la autoinmunidad, ha demostrado en los modelos de ratas reducir el dolor neuropático crónico de forma dependiente de la dosis.43

Es alentador que muchas personas estén considerando tratamientos nutricionales o herbales para apoyar o reducir su dependencia de los tratamientos farmacéuticos para el dolor crónico. De nuevo, nos vemos obligados a analizar las causas fundamentales de la expresión del dolor, en lugar de limitarnos a paliarlo, a pesar de nuestra capacidad para hacerlo y nuestro deseo personal de aliviar el sufrimiento. Al continuar enfocándonos en el eje intestinal-sinovial, logramos un manejo más exitoso del dolor crónico.