El SIBO - El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (o SIBO por sus siglas en inglés), se caracteriza por un crecimiento excesivo de varios tipos de bacterias en el intestino delgado, bacterias que en gran parte solo se encuentran en el colon. Inicialmente, se pensó que el SIBO era una enfermedad poco común, pero ahora se reconoce que es más común de lo que se pensaba anteriormente. Un meta-análisis ha demostrado que la prevalencia del SIBO es aproximadamente del 64% entre los pacientes con síndrome de intestino irritable (SII) ⁽¹⁾. Los síntomas del SIBO varían, desde leves (estreñimiento, gases, hinchazón) hasta diarrea crónica, pérdida de peso y malabsorción. Se ha observado que los síntomas del SIBO se superponen estrechamente a los síntomas del SII, lo que conduce a que la mayoría de los pacientes con SIBO sean diagnosticados erróneamente con SII.

El SIBO se define como una población bacteriana en el intestino delgado que excede de 105 – 106 organismos/mL y contiene ciertos tipos de organismos, específicamente bacterias coliformes ⁽²⁾. El intestino grueso contiene un recuento promedio de 1014 bacteria/mL, y es donde habita la mayor parte de la microbiota intestinal. A modo de comparación, el intestino delgado normalmente contiene menos de 105 bacteria/mL, y la mayoría de estas son bacterias aeróbicas gram positivas (figura 1 (ref 3)). Esta baja cantidad de bacterias en el intestino delgado se debe a la secreción suficiente de ácido gástrico, una peristalsis normal, unos niveles de IgA secretora normales y una válvula ileocecal intacta ⁽⁴⁾.

El SIBO ocurre con mayor frecuencia cuando hay una secreción anormal de ácido gástrico o evacuación intestinal, lo que da como resultado un desvío de la migración bacteriana en el tracto gastrointestinal. Algunas condiciones que predisponen a los pacientes a desarrollar el SIBO incluyen: la aclorhidria (por cirugía, causas autoinmunes o iatrogénicas), la diverticulosis, las enfermedades sistémicas (por ejemplo, la enfermedad celíaca o la enfermedad de Crohn), una obstrucción intestinal, estados de inmunodeficiencia (incluyendo deficiencia de la IgA secretora) y el alcoholismo ⁽¹⁾. La población anciana es más susceptible a medida que la producción de ácido gástrico disminuye con la edad. Una vez que se ha iniciado el sobrecrecimiento bacteriano, se produce una respuesta inflamatoria a esta disbiosis en la mucosa intestinal causada por los subproductos tóxicos de las bacterias. El análisis de las biopsias del intestino delgado en ancianos diagnosticados con SIBO ha demostrado un embotamiento de las vellosidades intestinales, el adelgazamiento de la mucosa y el aumento de los glóbulos blancos. ⁽²⁾

Los síntomas asociados con el sobrecrecimiento bacteriano incluyen hinchazón, dolor o malestar abdominal, diarrea, estreñimiento, fatiga, debilidad y distensión abdominal. La gravedad de los síntomas refleja el grado de crecimiento excesivo y de inflamación en el intestino delgado (2). Los síntomas de SIBO pueden ser inespecíficos, lo que puede dificultar la diferenciación de condiciones como el síndrome del intestino irritable, la intolerancia a la lactosa o la fructosa, la enfermedad celíaca o la enfermedad de Crohn.

En pacientes con SIBO, los carbohidratos ingeridos serán fermentados por el exceso de bacterias en el intestino delgado, lo que conduce a un aumento en la producción de gases que produce hinchazón y flatulencia (5). Los gases producidos incluyen hidrógeno y metano. La evidencia sugiere que el exceso de metano en el aliento es producido por este crecimiento excesivo y la presencia de metano causa estreñimiento (6). Los estudios demuestran que una reducción del metano mediante la modificación de la microbiota intestinal ayuda a reducir el estreñimiento (6). Por otro lado, se ha demostrado que el adelgazamiento de la mucosa causado por el sobrecrecimiento bacteriano aumenta la carga osmótica, dando como resultado la diarrea. Los estudios han demostrado que los pacientes con SII y SIBO confirmado, con mayor frecuencia tienen SII con diarrea predominante (6).

Los síntomas del SIBO pueden reflejar las complicaciones de la afección, incluidos los problemas de motilidad, la malabsorción y las deficiencias nutricionales. Las complicaciones del SIBO varían desde molestias digestivas leves a graves problemas de mala absorción que conducen a múltiples deficiencias de nutrientes, especialmente deficiencias de vitaminas liposolubles. Las deficiencias en las vitaminas liposolubles se producen por la mala absorción como resultado de la desconjugación bacteriana de las sales biliares. Los síntomas de deficiencia severa pueden incluir: ceguera nocturna (vitamina A), osteomalacia (vitamina D), tiempos prolongados de protrombina (vitamina K) y deficiencias inmunitarias debidas al funcionamiento alterado de las células T (2). La deficiencia de vitamina B12 es una complicación común del SIBO. Los estudios con sujetos humanos con gastritis atrófica y sobrecrecimiento bacteriano absorbieron menos vitamina B12 en comparación con los controles. Esta deficiencia se revirtió con la terapia con antibióticos, lo que resalta la importancia de modificar la microbiota intestinal como tratamiento (2).

También ocurre con frecuencia la malabsorción de carbohidratos y proteínas, debido a la fermentación y desintegración prematura causada por el exceso de bacterias en el intestino delgado.

El diagnóstico de SIBO es difícil y controvertido debido a la baja especificidad de los síntomas y la ausencia de pruebas diagnósticas objetivas definitivas. Se usan dos pruebas para diagnosticar el SIBO, el cultivo bacteriano y el método más predominante: las pruebas de aliento (2). El método más directo para evaluar las bacterias en el intestino es la medición cuantitativa de los recuentos de bacterias a través del cultivo. Sin embargo, este método requiere de un procedimiento endoscópico invasivo y costoso, y además tiene ciertos problemas comunes: la contaminación, la dificultad para extraer una muestra suficiente y para la introducción de aire en la cavidad del duodeno (2).

Las complicaciones de este método conducen al desarrollo de métodos indirectos de medición de bacterias del intestino delgado para diagnosticar el SIBO. La prueba de aliento es ahora el método más común para evaluar a pacientes con SIBO. Las pruebas de aliento utilizadas se basan en la medición de los gases exhalados producidos por el metabolismo de las bacterias a partir de la ingesta de un sustrato (generalmente un carbohidrato simple como lactulosa, glucosa, sacarosa o xilosa). Los pacientes generalmente reciben instrucciones de evitar comer carbohidratos complejos no fermentables y ayunar durante la noche. Después de un ayuno nocturno, se toma una muestra de hidrógeno o metano y luego el paciente consume 10 g de lactulosa o 50-80 g de glucosa administrados en un pequeño vaso de agua. Las muestras de aliento se recolectan cada 15-30 minutos por un total de tres a cuatro horas. (2)

Hay algunas complicaciones con la prueba de aliento para diagnosticar el SIBO, incluida la falta de consenso sobre cuál debe ser la referencia para el diagnóstico de SIBO, así como las tasas bastante altas de falsos negativos. (2)

El enfoque terapéutico del SIBO implica abordar la condición de predisposición y está respaldado por antibióticos (a base de hierbas o convencionales), probióticos y la modificación de la dieta. El objetivo de la terapia es restaurar la microbiota intestinal normal y, además, corregir las deficiencias nutricionales.

Entre los factores de protección que previenen el desarrollo del SIBO se encuentran: la producción y secreción adecuada de ácido gástrico, las enzimas pancreáticas, una motilidad y evacuación adecuadas, la biopelícula, suficientes IgA secretora y ácidos biliares (1).

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de SIBO, el tratamiento estándar implica un ciclo del antibiótico rifaximina en dosis de 1200 mg al día durante un periodo que va de 10 a 14 días. La rifaximina es el tratamiento más comúnmente estudiado para el SIBO y ha demostrado una tasa de resolución de la prueba de aliento del 49.5% en ocho ensayos clínicos. Sin embargo, un meta-análisis demostró que la eficacia terapéutica de este antibiótico a largo plazo fue solo del 9,8% (1). También se sabe que los antibióticos tienen un amplio rango de toxicidad y efectos adversos y las tasas de resistencia y recurrencia después del tratamiento con rifaximina han demostrado ser altas (1). Un ensayo clínico demostró que la combinación de rifaximina con goma guar parcialmente hidrolizada parece reducir las tasas de recurrencia del SIBO en comparación con la rifaximina sola. (7)

Un estudio de Chedid et al. (2014) comparó la eficacia de la terapia herbal con la terapia con antibióticos en el contexto del SIBO. La tasa de respuesta del estudio con respecto a la normalización de las pruebas de hidrógeno en aliento en pacientes con SIBO fue del 46% de las terapias herbales frente al 34% de la rifaximina. En el estudio se utilizó una combinación de hierbas antimicrobianas que incluyen extractos de berberina, aceite de orégano, ajenjo y timo vulgar. Llegaron a la conclusión de que los pacientes que recibían terapia antibiótica o herbal obtenían una tasa de respuesta y un perfil de seguridad similares. También encontraron que en pacientes que tenían resistencia a la rifaximina, la terapia a base de hierbas sirve como una terapia potencial con eficacia equivalente al triple de antibióticos (1).

Algunos estudios apoyan el uso de probióticos como un tratamiento eficaz para el SII, sin embargo, los intentos de tratar el SIBO con probióticos han arrojado resultados mixtos. Un estudio que utilizó Lactobacillus demostró una mejoría en los síntomas y una reducción en los niveles de hidrógeno en el aliento; sin embargo, otros estudios no han mostrado mejorías (2).

Se ha probado que una dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles) reduce los síntomas del SII y tiene efectos notables sobre la microbiota intestinal. Los efectos a largo plazo de una baja ingesta de FODMAPS requieren mayor estudio. (8)

El cuerpo humano contiene al menos diez veces más células microbianas que células humanas y la mayoría de estas células se encuentran concentradas en el tracto gastrointestinal (3). Recientemente ha surgido un mayor interés en la microbiota, más específicamente en la microbiota intestinal y su relación con la función intestinal y el desarrollo de diversas enfermedades. Debido el papel que tiene la microbiota intestinal en la enfermedad, el SIBO es una condición gastroenterológica importante que se debe identificar y tratar. Los estudios hasta el momento revelan resultados alentadores sobre la modificación de la microbiota intestinal como un método terapéutico para el SIBO y se necesitan más investigaciones para revelar las herramientas de diagnóstico y tratamiento más exitosas y óptimas.