La dysplasie cervicale - Comment interpréter les résultats du test Pap ?

Le frottis cervico-vaginal, ou test Pap, a pour la santé des femmes une importance particulière, puisqu’il permet de réduire l’incidence du cancer du col de l’utérus [1]. Mais avec tant de phases différentes présentées par les cellules atypiques ou anormales, avant même leur évolution tumorale, il peut être difficile pour les femmes de comprendre ce que signifient les résultats de leur test Pap, et de savoir comment réagir dans l’intérêt de leur santé.

Le test Pap est utilisé pour obtenir un échantillon des cellules du col l’utérus. Ce dernier est composé de cellules malpighiennes, ou aplaties, et d’une bordure de cellules cylindriques. En raison de la diversité de leur forme et de leur morphologie globale, c’est dans cette bordure que les cellules sont les plus vulnérables aux transformations prémalignes [2]. Le prélèvement d’échantillons dans cette zone nous permet de les examiner au microscope, à la recherche d’anomalies.

Les termes « ASC-US », « LSIL » ou « CIN » vous disent peut-être quelque chose, mais que signifient-ils ? Faut-il vous inquiéter ? Aux États-Unis, seuls 5 à 10% des résultats de test Pap révèlent des anomalies [1], mais ces anomalies peuvent provoquer inquiétude et anxiété chez les femmes concernées [3].

Le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer le plus fréquent chez les femmes entre 20 et 39 ans [4]. Il est presque toujours précédé d’une dysplasie du col de l’utérus, ou dysplasie cervicale, c’est pourquoi, en recherchant les anomalies cellulaires, nous cherchons à identifier toute forme de dysplasie cervicale précoce. Ce qui ne veut pas dire que tous les cas de dysplasie vont entrainer un cancer, mais que nous sommes à la recherche de tout signe de lésion prémaligne ou d’amas cellulaire qui pourrait évoluer vers un cancer du col. Une fois identifiée, la dysplasie, aux stades non invasifs, est généralement curable à 100% [2].

Dans presque tous les cas, la dysplasie cervicale est due à une infection par le virus du papillome humain (VPH) [2][4]. Le VPH est une infection sexuellement transmissible courante, avec peu ou pas de symptômes. L’affection guérit souvent d’elle-même, mais peut, dans certains cas, évoluer vers une dysplasie cervicale.

Il existe plus 120 types de VPH différents, dont une quarantaine affectent le système anogénital, une quinzaine de souches provoquant pratiquement tous les cas de dysplasie cervicale et de cancer du col [3]. Quelle que soit la souche en cause, le traitement est généralement le même. Le type de souche VPH n’est donc pas spécifiquement analysé dans tous les cas de dysplasie cervicale. Cela dit, certains sous-types sont plus agressifs que d’autres, tels que les VPH 16 ou 18, pouvant provoquer des transformations en seulement 18 mois, mais la progression des cellules atypiques jusqu’au cancer du col peut prendre une dizaine d’années [2].

Il convient de noter que le dépistage par test Pap reste nécessaire pour les femmes qui ont été vaccinées contre le VPH. Le vaccin Gardasil original protégeait contre quatre souches de VPH : les problématiques 16 et 18, mais également les souches 6 et 11. Plus récente, une version actualisée du vaccin, appelée Gardasil 9, protège contre cinq souches supplémentaires. Mais, quel que soit le statut vaccinal, le dépistage par tests Pap réguliers reste nécessaire. Les vaccins peuvent aider à réduire le risque d’infection, mais ne permettent pas de prévenir à 100% les cas de VPH.

Il existe divers degrés d’anomalies cellulaires en rapport avec la dysplasie cervicale. Nous commencerons par la plus bénigne pour aller jusqu’à la plus inquiétante.

Vous avez peut-être entendu le terme « ASC-US », acronyme anglais pour « cellules malpighiennes atypiques de portée indéterminée ». Il désigne des transformations mineures, dans lesquelles les cellules cervicales ne sont pas vraiment anormales, sans être tout à fait normales. C’est l’une des premières indications que ces cellules commencent à changer, ou que le tissu cervical tente de se réparer. Dans ce cas, le test Pap doit être refait plus tôt que ce que préconise le calendrier de dépistage, sachant qu’une régression vers un tissu cervical sain est très probable. Au Canada, et notamment dans l’Ontario, les recommandations pour le col de l’utérus sont passées d’un dépistage annuel à un tous les trois ans. En cas de résultat anormal au test, un second test est souvent réalisé dans les six mois pour surveiller les évolutions.

En plus du second frottis, votre gynécologue voudra peut-être réaliser une colposcopie. Il s’agit d’une petite biopsie de quelques millimètres de tissu cervical, qui sera examiné par un pathologiste.

Après le simple caractère atypique des cellules, il y a le développement d’une légère dysplasie cervicale. Le LSIL (pour « lésions intraépithéliales malpighiennes de faible intensité ») représente le plus faible niveau de néoplasie intraépithéliale cervicale (ou CIN) : le CIN-1. Représentez-vous le col de l’utérus comme étant composé de multiples couches de cellules serrées entre elles. Le stade LSIL, ou CIN-1, est diagnostiqué lorsqu’on constate que la couche cellulaire basale – la couche la plus profonde des cellules malpighiennes – est plus épaisse qu’elle ne devrait. C’est là que nous trouvons les premiers changements dans la taille, la forme et le nombre des cellules cervicales anormales.

À mesure que la dysplasie progresse, les couches cellulaires affectées s’étendent vers la surface du col. Le HSIL (pour « lésions intraépithéliales malpighiennes de forte intensité ») est la forme modérée à sévère de la dysplasie, dans laquelle de 60 à 100% des couches de cellules cervicales sont touchées. Appelé aussi CIN-2 et CIN-3, ce stade de dysplasie conduit à un risque plus élevé d’évolution vers un cancer du col.

Bien que, d’après nos connaissances actuelles, la dysplasie cervicale soit due à une infection par le VPH, beaucoup d’autres facteurs, cancérigènes ou non, peuvent contribuer au développement de cellules cervicales anormales. Rappelez-vous que l’évolution vers un cancer du col est un processus très lent, souvent 10 à 15 ans chez la plupart des femmes sans traitement. Le signal d’alarme que constitue un résultat anormal au test Pap est une bonne occasion d’examiner vos facteurs de risque personnels et sexuels, et de modifier votre mode vie pour favoriser la guérison des tissus et prévenir d’autres anomalies cellulaires.

Les facteurs de risque de développement et de progression d’une dysplasie cervicale sont notamment :

En reprenant notre liste de facteurs de risque, on s’aperçoit que dans de nombreux domaines, les femmes et leurs partenaires peuvent aider à prévenir une infection VPH et la dysplasie qu’elle provoque. Prendre conscience de ses pratiques sexuelles est un excellent début. Éliminer les comportements sexuels à risque, y compris par la réduction du nombre de partenaires, permet de limiter le risque de dysplasie cervicale. Le bon usage du préservatif permet également de limiter ce risque.

Il existe aussi une corrélation significative entre le fait de fumer et l’incidence de la dysplasie cervicale. Ce qui n’a rien de surprenant, puisque la fumée de cigarette contient plus de 60 substances cancérigènes pouvant entrainer le développement d’un cancer dans de multiples systèmes organiques et tissus dans le corps entier [7].

Mais, à part réduire les facteurs de risques, il existe de nombreuses façons d’améliorer l’état de santé du col de l’utérus (et notre état de santé en général). Augmenter, par exemple, notre consommation de fruits et légumes contenant des antioxydants, a été associé à une baisse du risque de tumeurs malignes [2]. Une étude brésilienne a révélé qu’une plus forte consommation de papayes était liée à une réduction du risque de LSIL et de HSIL, et une plus forte consommation d’oranges, à une diminution du risque de LSIL [4].

Parmi les autres principales vitamines et antioxydants qui ont un effet protecteur contre le cancer du col, citons les vitamines B12, C, et E, le bêta-carotène, le folate et le lycopène [8].

Particulièrement important sous sa forme 5-méthyltétrahydrofolate (5-MTHF), le folate (ou acide folique) est nécessaire à la synthèse et à la réparation de l’ADN, ainsi que pour la méthylation. Un faible taux de folate peut augmenter le risque d’une incorporation du VPH dans le génome de l’hôte [8].

Associée à l’assimilation cellulaire du folate, la vitamine B12 joue un rôle important dans la réduction du taux d’homocystéine. L’hyperhomocystéinémie (taux trop élevé d’homocystéine) augmente le risque de cancer, en raison des effets associés aux lésions de l’ADN [6].

Une étude a révélé que les femmes ayant un taux sérique correct à la fois de folate et de vitamine B12 avaient 70% de risques en moins de recevoir un diagnostic de HSIL [6]. La combinaison de folate et de vitamine B12 pourrait en conséquence avoir un effet significatif pour réduire les lésions de l’ADN, et donc la progression de la dysplasie cervicale.

Les vitamines C et E, le bêta-carotène et le lycopène sont tous de puissants antioxydants qui préviennent les lésions oxydatives de l’ADN provoquées par les dérivés réactifs de l’oxygène à l’intérieur de nos cellules [8]. Ils sont considérés comme prévenant les modifications néoplasiques dans le col de l’utérus, bien que leur dosage doive être évalué et prescrit par un professionnel de santé agréé.

Le gallate d’épigallocatéchine (EGCG) est un composé de polyphénols présent dans le thé vert, possédant de nombreuses propriétés antioxydantes, antimutagènes et anti-inflammatoires [9]. Connu pour fournir une protection contre diverses formes de cancer, l’EGCG a aussi montré sa capacité à réduire la viabilité des cellules cervicales cancéreuses [9]. Si l’extrait de thé vert n’est pas recommandé pendant la grossesse et l’allaitement, les femmes qui ne sont pas dans ce cas peuvent demander à leur naturopathe leur avis sur la prise d’EGCG ou de thé matcha comme moyen de prévention ou de traitement de la dysplasie cervicale.

Si de nombreuses femmes trouvent les tests Pap inconfortables, cet outil de dépistage est pourtant crucial pour la détection précoce de la dysplasie et la prévention du cancer du col de l’utérus. Cela reste vrai pour les femmes qui ont reçu un vaccin contre le VPH, puisque ce vaccin ne protège pas contre toutes les souches et tous les cas de VPH. Dans ses phases non invasives, la dysplasie est curable, avec une forte probabilité de retour à un état normal des cellules cervicales. Une alimentation saine, riche en fruits et légumes contenant des antioxydants, est un excellent moyen de prévenir les anomalies cellulaires. Une supplémentation en antioxydants peut également être utilisée dans le traitement de l’ASC-US et de la dysplasie, mais doit se faire sous la supervision d’un professionnel de santé agréé, et des tests Pap doivent être réalisés régulièrement pour surveiller toute évolution.