Enfermedad Celiaca y Sensibilidad al Gluten

Introducción a la Enfermedad Celíaca y la Sensibilidad al Gluten

El consumo de trigo ha incrementado dramáticamente en las últimas décadas. Alguna vez se llegó a creer que el trigo era una parte importante de una dieta saludable, pero ahora es visto como una amenaza potencial a la salud por muchas personas. El gluten es un componente alimentario encontrado en el trigo, el centeno, la cebada y los cereales. Más específicamente, es un complejo proteico formado por gliadina y gluteína, típicamente usados en comidas procesadas como agente estabilizador. La enfermedad celiaca (EC) es una compleja enfermedad crónica de naturaleza autoinmune cuyos síntomas gastrointestinales son desencadenados por el consumo de gluten. Por otro lado, existe la sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC). Las personas que padecen de SGNC también tienen síntomas cuando ingieren gluten, pero sin los típicos criterios diagnósticos para la EC, los cuales los discutiremos pronto. Estas 2 condiciones deberían ser claramente diferenciadas de la alergia al trigo. La alergia al trigo ocurre cuando existe una reacción anafiláctica al gluten, con la presencia de IgE. Nuestro enfoque acá será sobre la EC y la SGNC. En un gran estudio realizado en Italia con la participación de 37 centros especializados, se encontró que 3.2% de las personas padecían de SGNC. El promedio etario de los pacientes fue de 38 años y había 5 veces más mujeres. Identificaron la EC en 2.8% de los participantes. Otros descubrimientos frecuentes incluyeron el síndrome de colon irritable, alergias y enfermedades autoinmunes. Las pruebas de laboratorio en aquellos afectados también mostraron niveles bajos de ferritina (depósitos de hierro), ácido fólico y vitamina D. esto significa que la EC y la SGNC pueden poner a las personas en riesgo de padecer deficiencias de nutrientes.

Otros estudios encontraron amplias variaciones en la prevalencia de la SGNC, por ejemplo algunas veces de hasta 13%, dependiendo de cómo estaba siendo evaluada (cuestionarios, encuentros clínicos, etc). Como complicación adicional en la identificación de la SGNC, las personas que optaron por consumir una dieta sin gluten (DSG) puede que no tengan signos y síntomas clínicos fácilmente identificables. Una prueba con una ingesta pequeña de gluten que desencadene los síntomas puede ayudar a mejorar la certeza de la identificación de la SGNC. Como lo veremos más adelante en este artículo, el tratamiento clave para la EC y la SGNC es la DSG. Las DSG se están volviendo muy populares entre las comunidades que se preocupan por la salud y el mercado de los productos libres de gluten se está expandiendo rápidamente. Existen hasta eventos tales como la Gluten Free Expo que están completamente dedicados a ayudar a las personas a encontrar alternativas libres de gluten. Lo que también es interesante es que muchas personas sin EC o SGNC optan por una dieta sin gluten dado que parece tener beneficios sobre la salud. Esto nos hace preguntarnos: ¿todos deberíamos incorporar la DSG?

La EC es una condición multifactorial en el sentido de que puede necesitar de más de un factor predisponente de la enfermedad para que se manifieste en una persona. La EC tiene un componente genético importante con muchos genes contribuyentes. Usualmente son los genes HLA los que son considerados como factores de riesgo primario. Tener estos genes no asegura que alguien padecerá la enfermedad, así que otros desencadenantes pueden activar el proceso de la enfermedad (¡como la exposición al gluten!). También, existe una pequeña proporción de las personas que tiene EC que no tienen estos genes. Estudios recientes han identificado el posible papel que puede jugar la microbiota intestinal en el desarrollo de la EC. Por ejemplo, una comparación entre adultos sanos, que padecen la enfermedad y celíacos tratados han demostrado un menor número de las familias de Streptococcus spp. y Prevotella spp. en los adultos celíacos no tratados. Es posible que las poblaciones bacterianas hayan sido modificadas por cambios en el ambiente intestinal a causa de la EC activa. También se demostró que las especies bacterianas en las heces y el duodeno de los niños con EC activa y tratada tenían una menor tasa de bacterias que iban de inofensivas a dañinas. Otros factores que pueden tener un rol incluyen el tiempo cuando fue introducido el gluten a la dieta de un niño. Un estudio encontró que si la exposición al gluten es retrasada de 6 a 12 meses, puede tener un efecto positivo sobre la tolerancia al gluten. En particular, era protector en aquellos que eran genéticamente susceptibles a la EC.

Estudios recientes han demostrado que la colonización del tracto gastrointestinal es importante cuando se habla de enfermedades autoinmunes y condiciones relacionadas con los alimentos. Puede que existan interacciones entre las bacterias intestinales y el sistema inmune en la diferenciación directa de células inmunes pro-inflamatorias y anti-inflamatorias. Ciertas cepas de bacterias (Bifidobacterium) pueden suprimir y revertir los efectos proinflamatorios. Por esta razón, estas cepas probióticas a menudo son sugeridas como parte del tratamiento de la EC. Curiosamente, también es posible que la intolerancia al gluten pueda ser desencadenada por virus o bacterias que de hecho simulen a las proteínas del gluten. El cuerpo reacciona con una respuesta autoinmune que puede continuar aún luego de que es eliminada la infección inicial. Debido a todas las posibles causas y las complejas interacciones con el sistema gastrointestinal, es fácil ver por qué el tener unos cuantos de estos factores de riesgo puede ser suficiente para causar SGNC, sin causar una EC en su máxima expresión. También por esta razón, las terapias paliativas para ambas condiciones pueden superponerse.

Cuando se trata del diagnóstico de la EC, existen muchas pruebas que pueden ser realizadas. Los síntomas pueden ayudar a dictar cuál de estas pruebas debe ser usada, pero si la persona ya está bajo una DSG, muchas de estas pruebas pierden su utilidad. La razón de esto es que los niveles de anticuerpos disminuirán y puede que no sean detectados con los estudios de laboratorio a una fecha posterior. Para confirmar el diagnóstico en alguien que está consumiendo una DSG, debe reintroducirse el gluten previo a la evaluación. Las pruebas sanguíneas usualmente son las primeras pruebas que se realizan. Los anticuerpos antiendomisios IgA son un ejemplo de una prueba sanguínea que es usada y que puede detectar la EC con un alto grado de especificidad, pero existen otras similares. Dado que las pruebas sanguíneas no proveen de un 100% de certeza, usualmente se recomienda que se le dé seguimiento a cualquier resultado positivo con imagenología más invasiva (o biopsias). En particular, las endoscopias y las biopsias intestinales pueden ser usadas. Algunas veces incluso si la prueba sanguínea es negativa, el doctor puede recomendar más evaluaciones. La biopsia es la prueba gold estándar para el diagnóstico de la EC.^[8]

El diagnóstico para la EC es mucho más preciso que para la SGNC. Un problema con la SGNC es que no está claramente establecido como debería ser identificada. En el gran estudio italiano que discutimos anteriormente, los autores usaron un cuestionario de 60 ítems de respuesta “sí o no”, pero terminaron estableciéndolo clínicamente. La población con SGNC afirma experimentar problemas con la ingesta de gluten o trigo, pero arrojará resultados negativos para las pruebas específicas usadas para diagnosticar la EC. En un estudio que intentó identificar y describir efectivamente la SGNC, encontraron que existía una variedad de diferentes procesos causantes y diversos antecedentes clínicos. Solo lograron el diagnóstico de la SGNC al excluir tanto la EC como la alergia al trigo. Ellos encontraron que los indicadores más útiles eran los reportes de síntomas gastrointestinales con la ingesta del gluten que mejoraban durante una DSG. Además, encontraron que las probabilidades de tener SGNC aumentaban si existían antecedentes de alergias a alimentos durante la infancia, atopia o anticuerpos antigliadina IgG elevados.

Como lo hemos discutido, el tratamiento de primera línea para la EC y la SGNC es una DSG permanente. No existen medicamentos que prevengan el proceso autoinmune que ocurre como parte de estas condiciones cuando se presenta el gluten. Cuando se sigue estrictamente, el intestino sana, todos los síntomas desaparecen y mejoran otros parámetros de la salud. Por ejemplo, la EC está asociada con la diabetes, la enfermedad de Addison, las enfermedades tiroideas, los trastornos hepáticos, la artritis y condiciones relacionadas con la piel. Cuando se trata de trastornos autoinmunes, hay investigaciones que muestran que la exposición al gluten está asociada a una mayor prevalencia. Existe evidencia de que la DSG es protectora. Debido al modo en el que funciona el sistema inmune, algunos han sugerido que las enfermedades autoinmunes pueden ser revertidas en la infancia al instaurar una DSG, pero no en la adultez. Sin embargo, es difícil adherirse a una DSG y no cumplirla apropiadamente puede causar recaídas. Es posible que algunas personas sean mássensibles que otras. Algunas personas pueden necesitar ser 100% estrictas, mientras que otras puede que toleren cantidades pequeñas de gluten sin experimentar síntomas o recaídas.

La otra terapia que mencionamos anteriormente son los probióticos. Las biopsias de los niños celiacos tratados han demostrado que las DSG que duran 2 años o más pueden restaurar la microbiota intestinal por completo. Es posible que ciertas cepas de bacterias como el Bifidobacterium puedan suprimir y revertir los efectos proinflamatorios y acelerar las tasas de recuperación. También pueden ayudar al sistema inmune a ser más tolerantes a pequeñas cantidades de gluten, para que así las personas que escojan iniciar una DSG no tengan que ser extremadamente estrictos. En términos de mantener la salud general, puede ser inteligente el abarcar algunas de las posibles consecuencias de la EC. Por ejemplo, si los pacientes con EC están en mayor riesgo de tener niveles bajos de hierro, puede que sea prudente chequear los niveles de hierro constantemente y suplirlos de ser necesarios. Del mismo modo, puede ser prudente consumir suplementos de Vitamina D y ácido fólico para evitar posibles déficits. En general, puede que no sea necesario preocuparse demasiado por el gluten. La DSG tiene la habilidad de revertir completamente la EC y la SGNC. El espectro de sensibilidad es bastante amplio y dado que la DSG no presenta ningún riesgo, puede que valga la pena para todas las personas el intentarla en algún punto para ver si se obtienen beneficios. Después de todo, el número de personas que no tienen EC o SGNC o alergias al trigo, pero que obtienen beneficios de una DSG, parece estar incrementando.