Dermatitis Atópica - Un tema que pica

¿Qué es la dermatitis atópica?

La dermatitis atópica, también conocida como eczema, es una afección inflamatoria crónica y/o reincidente de la piel, la cual a menudo empieza durante la infancia y persiste hasta la adultez. Según la Asociación Mundial de la Alergia, el término “atópico” se refiere a la predisposición genética de desarrollar una reacción alérgica y producir anticuerpos IgE en respuesta a la exposición ante un alérgeno usualmente proteico. El eczema está asociado con muchas afecciones atópicas, tales como las alergias a los alimentos, alergias estacionales y el asma, lo cual sugiere una patogénesis común, y es más probable que ocurra en personas con antecedentes familiares de estas condiciones. Sin embargo, no todas las erupciones cutáneas son atópicas tales como la erupción causada por la hiedra venenosa o la erupción por el contacto con un químico/irritante (ambas son dermatitis por contacto). Para efectos de este artículo, eczema y dermatitis atópica serán términos usados indistintamente.

Aunque las erupciones pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, el eczema usualmente afecta a los bebes en sus mejillas y en las extremidades distales, mientras que los niños y adultos usualmente experimentan la erupción en las superficies flexibles del cuerpo, como en los pliegues del cuello, los codos y las rodillas. Los signos y síntomas del eczema incluyen piel seca, enrojecimiento, erupción, descamación, hinchazón, exudado, comezón intensa y engrosamiento de la piel debido al rascado crónico de las lesiones. El eczema puede conducir a un rascado intratable que causa sangrado, perdida del sueño, concentración pobre, distrés psicológico y problemas de autoestima. Otros síntomas indicadores incluyen la erupción que incluye al ojo, infecciones bacterianas secundarias al rascado, o afecciones raras como la dermatitis exfoliativa (erupción cutánea generalizada con descamación masiva), todo lo cual requiere de referencia inmediata. El diagnostico usualmente se realiza con la evaluación clínica y los antecedentes de la enfermedad, y la severidad de la condición es evaluada usando índices como el SCORAD (índice para la dermatitis atópica) o el SASSAD (seis áreas, seis signos de dermatitis atópica). El eczema usualmente empeora con ambientes secos, baños/duchas calientes, materiales ásperos como la lana y estudios hasta han sugeridos que el estrés y la privación del sueño disminuyen la función de barrera de la piel, conllevando a incrementar la incidencia del eczema.^{[1, 5]}

El eczema es una afección muy común con prevalencia a nivel mundial, afectando hasta a 20% de los niños y 3% de los adultos, con una incidencia en ascenso particularmente en países desarrollados. La carga económica asociada con el tratamiento del eczema es comparable con el tratamiento asociado a la epilepsia, el enfisema y otras enfermedades crónicas. Aunque existen muchos tratamientos convencionales, usualmente solo están dirigidos a los síntomas del eczema. Por tanto, la prevención y la resolución efectiva del eczema son importantes para reducir la carga de esta afección. A continuación, investigaremos las causas potenciales de esta condición común.

Aun cuando el permanecer libre de gérmenes ha ayudado a prevenir la diseminación de la enfermedad y la infección en el mundo industrializado, la data epidemiológica ha demostrado un incremento en la incidencia de las enfermedades atópicas, como el eczema. El término “Hipótesis de la Higiene” fue acuñado por el investigador Strachan a inicios de los 90, el observó que un tamaño más pequeño de las familias, y por tanto menos exposición a los agentes infecciosos, se relacionaban con una mayor incidencia de las enfermedades alérgicas. En los países en desarrollo donde no existen los estándares de buena salud y predominan las infecciones parasitarias, permanece baja la prevalencia de las enfermedades alérgicas. Los estudios de migración también han demostrado que las personas que migran de países con baja incidencia, a países con alta incidencia de alergias, tuvieron descendencia con alta incidencia a alergias. ^[8]

La hipótesis sugiere que existe un desequilibrio entre las respuestas de las células inmunes adaptativas, Th1 y Th2. La falta de carga bacterial/viral en la infancia temprana, la cual normalmente favorece una fuerte respuesta sesgada de Th1, redirecciona el sistema inmune a una respuesta sesgada predominante de Th2 lo cual también regula negativamente a las células Th1, predisponiendo a la persona a afecciones atópicas. Esencialmente, las infecciones en la infancia preparan al sistema inmune para favorecer un tipo de respuesta inmune sobre la otra. Sin embargo, la hipótesis no explica completamente todos los mecanismos inmunes que tienen lugar, o los incrementos simultáneos de las enfermedades autoinmune mediadas por Th1 como la enfermedad de Crohn y la esclerosis múltiple.

En mayor número que nuestras propias células en una relación 10 a 1, las bacterias del intestino humano representan la exposición microbiana más importante para el infante en desarrollo. Bajo condiciones normales, estas bacterias amistosas o comensales tienen muchas funciones en el sistema gastrointestinal humano, tales como descomponer la fibra dietética no digerida, la liberación de vitaminas esenciales y el control de la diferenciación y crecimiento celular del intestino. Una de las funciones más importantes que tienen los microbios intestinales es la estimulación de nuestro órgano inmune más grande, el tejido linfoideo asociado al intestino (GALT), mientras que promueven al mismo tiempo la tolerancia a sustancias benignas, incluyendo los alimentos. La estimulación ocurre durante toda la vida de la persona, pero se cree que es máscrítica durante la etapa prenatal y postnatal. La colonización de estas bacterias comensales ocurre inmediatamente después del nacimiento, y está influenciado por el tipo de parto, los microbios maternos, los genes, el amamantamiento y otros factores ambientales. Múltiples estudios epidemiológicos han demostrado la relación entre los microbios intestinales y la prevalencia del eczema y las alergias, pero como la hipótesis de la higiene, la hipótesis microbiana se queda corta al explicar todos los mecanismos involucrados en el desarrollo del eczema y otras condiciones atópicas.

Como el órgano más grande del cuerpo, la función primaria de la piel es actuar como barrera protectora entre el ambiente externo y el huesped, minimizar la perdida de agua y prevenir la entrada de los patógenos y alérgenos al sistema. Uno de los genes claves involucrados en la formación de una barrera de piel funcional es la filagrina (FLG), la cual codifica proteínas en la piel que previenen la perdida de agua y el paso de microbios. Muchos estudios humanos han demostrado que las mutaciones en este gen se relacionan con una barrera epidérmica defectuosa, conllevando a una piel seca y con comezón y a una mayor incidencia del eczema. Los investigadores ahora sugieren que este defecto en la barrera funcional de la piel es lo que prepara el terreno para la sensibilización alérgica y eventualmente, el eczema. Examinaremos el rol del estrés en la exacerbación del eczema.

Aunque generalmente es aceptado que el estrés es un factor contribuyente relevante para múltiples enfermedades crónicas, incluyendo el eczema, el campo de la psiconeuroinmunología (PNI) nos está suministrando evidencias sobre el modo en el que los factores estresantes crean cambios psicológicos en el cuerpo. La psiconeuroinmunología es un campo que estudia la compleja interacción entre el sistema nervioso central (SNC), el sistema endocrino y el sistema inmune. El estrés psicológico generalmente es definido como una demanda ambiental o suceso, real o imaginado, el cual excede la capacidad de una persona para hacerle frente, y puede subdividirse en factores estresantes agudos y crónicos. El estrés agudo puede ser adaptativo en algunos casos, como durante una respuesta “pelear o huir” donde el eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal (HHA) y el sistema nervioso simpático (SNS) preparan al cuerpo para lidiar con la amenaza al incrementar la frecuencia respiratoria y cardiaca, incrementando el flujo sanguíneo a los músculos esqueléticos e incrementar los niveles de azúcar en sangre. Por otro lado, el estrés crónico tiene más efectos perjudiciales, como incrementar la susceptibilidad y severidad de una infección, enlentecer el proceso de curación e incrementar substancialmente la producción de citoquinas proinflamatorias.^[14]

La piel, la cual contiene una red de múltiples fibras sensoriales, expresa mucho de los mismos neurotransmisores y receptores que están en el sistema nervioso central (SNC), incluyendo a la serotonina, la hormona liberadora de corticotropina y la sustancia P. La piel también está íntimamente conectada con el sistema inmune, endocrino y nervioso y tiene una comunicación reciproca con esos sistemas a través de los mensajeros químicos. La desregulación de esos mensajeros químicos ha demostrado contribuir con la fisiopatología del eczema.

En un estudio, los investigadores tomaron pacientes con y sin eczema y los expusieron a un test de estrés psicosocial donde los participantes tuvieron que realizar tareas aritméticas y un discurso en frente de una audiencia. Los resultados demostraron que las personas con eczema tuvieron altos niveles circulantes de eosinófilos luego del test, el cual se considera que juega un rol esencial en la inflamación alérgica crónica y el eczema. Además, los resultados demostraron que los pacientes con eczema tuvieron elevados niveles circulantes de anticuerpos IgE por 24 horas posterior a la exposición del factor estresante. La IgE ha demostrado ser una molécula clave en la patogenia del eczema dado que estimula los basófilos y los mastocitos lo que contribuye con la reacción de hipersensibilidad inmediata. Además, la IgE permite que otras células activen la respuesta inmune mediada por Th2.

En otro estudios, los investigadores evaluaron como afecta el estrés la función de barreara de la piel. Los sujetos fueron evaluados durante un periodo inicial de bajo estrés (posterior a vacaciones de invierno), seguido por un periodo de gran estrés (durante los exámenes finales de febrero) y finalmente 4 semanas después del periodo estresante. Usando un evaporímetro, así como el Perfil de Estados de Ánimos (POMS) y la Escala de Estrés Percibido (PSS), los investigadores pudieron demostrar que los sujetos que experimentaron la mayor tasa de estrés percibido tuvieron la mayor reducción en la función de barrera de la piel, con un aumento de la perdida de agua transepidérmica (TEWL) y exacerbación de las lesiones de la piel posterior a una lesión física de la epidermis. Los autores concluyeron que este estudio demostraba la relevancia clínica del rol del estrés en el inicio o la exacerbación de los trastornos inflamatorios comunes de la piel tales como el eczema.

Con mucha investigación basada en evidencia, los probióticos han ganado mucha atención como terapia para múltiples condiciones, incluyendo la prevención y el tratamiento del eczema. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los probióticos son “microorganismos vivos, los cuales, cuando son administrados en cantidades adecuadas, pueden conferirle beneficios sobre la salud al huésped”. ^[19]

Muchos estudios de control al azar han demostrado que la suplementación con probióticos durante el periodo prenatal y postnatal disminuía significantemente la incidencia acumulativa del eczema para los dos años. Además, la lactancia materna ha demostrado tener factores inmunoreguladores importantes los cuales pueden brindar protección ante el desarrollo de los trastornos alérgicos, y estudios han demostrado que la lactancia materna exclusiva por al menos 6 meses disminuía efectivamente el riesgo de desarrollar el eczema en infantes de alto riesgo. Finalmente, un metaanálisis del impacto de la suplementación materna con probióticos demostró una reducción importante del riesgo de desarrollo del eczema en niños de 2-7 años de edad con el uso de lactobacilos comparados al grupo placebo. Fueron encontrados efectos preventivos con el uso de las siguientes cepas: Lactobacillus rhamnosus GG, L. acidophilus, L. sakei, L. salivarius, L. fermentum, B. lactis y B bifidum. ^[19]

Del mismo modo, los probióticos han demostrado ser efectivos en el tratamiento del eczema. Un estudio del 2012 demostró que los niños entre 1-3 años de edad con antecedentes de eczema que fueron suplementados por 8 semanas usando una combinación de B. bifidum, L acidophilus, L. casei y L. salivarius tuvieron reducciones importantes en el SCORAD, los niveles séricos de IgE y las citoquinas asociadas con las alergias en comparación con el placebo. Un estudio similar por Drago et al. demostró que los adultos suplementados con L. salivariousLS01 por 16 semanas disminuyeron importantemente su SCORAD y las tasas de citoquinas Th1/Th2 en comparación con el placebo. Sin embargo, basado en las revisiones sistemáticas y metaanálisis, la eficacia del tratamiento probiótico en el eczema permanece inconclusa. Una razón para esto podría ser debido a la heterogeneidad entre los estudios, tanto en la selección de las poblaciones a estudiar como los probióticos usados.

Muchos médicos creen que los alérgenos alimenticios pueden ser desencadenantes importantes del eczema, siendo la sensibilidad a la leche de vaca, los huevos el trigo y la soya los principales sospechosos. La dieta hipoalergénica remueve los alérgenos alimenticios comunes por un periodo de tiempo, desde 3 semanas a meses, y los reintroduce lentamente para determinar si existe una exacerbación. Existe un puñado de estudios que han sido publicados sobre las dietas libre de huevo y leche de vaca, con la mejor reducción de los síntomas del eczema durante la dieta libre de huevo en infantes con alergia establecida al huevo. ^[28]

Según el documento de posicionamiento Alemán de la EAACI, la administración de una dieta hipoalergénica en un periodo de al menos 3 semanas puede ser beneficiosa en el eczema severo. Además, un estudio piloto de 100 infantes y niños encontró que la eliminación de algunas comidas alergénicas redujo significantemente la severidad de la eczema, medida por el índice de SCORAD. Finalmente, un estudio mas reciento en adultos demostró que la recomendación de una dieta hipoalergenica durante un periodo de 3 semanas resulto en una disminución significativa en los parámetros subjetivos y los parámetros objetivos del SCORAD, a excepción de la liqueinificación. Lamentablemente, se critica a la dieta hipoalergénica debido a insuficientes pruebas de control al azar rigurosas sobre humanos y la preocupación de que eliminar grupos alimenticios puede inducir la malnutrición, especialmente en niños en crecimiento. De cualquier modo, existe evidencia teórica y observacional adecuada como para prescribir una dieta hipoalergénica de prueba durante al menos 3 semanas para determinar si las alergias alimenticias tienen un rol en la presentación del eczema de un paciente, con un monitoreo riguroso de su dieta por parte del médico y con la suplementación de los nutrientes que puedan estar en niveles inadecuados.

Se han encontrado muchos nutrientes para promover la función de barrera de la piel, reducir la inflamación y tratar los síntomas asociados al eczema. La terapia tópica sigue siendo fundamental para el manejo de los síntomas del eczema, como la resequedad de la piel, la inflamación y la comezón. Los emolientes hipoalergénicos ayudan a disminuir la perdida de agua transepidérmica (TEWL), a mantener los niveles epidérmicos de ceramida y puede ayudar a disminuir la comezón. Una prueba doble ciego controlada con placebo encontró que la vitamina B12 tópica reducía significantemente las lesiones del eczema luego de 2 a 4 semanas de uso.^[33]

Los estudios también sugieren que los ácidos grasos omega-3 EPA y DHA se incorporan a las ceramidas epidérmicas, disminuyendo así la permeabilidad de la piel, reduciendo la resequedad y la comezón y la actividad inflamatoria de la piel. Algunos estudios también han demostrado que el uso de 500 mg aceite de Onagra, que contiene 40mg de GLA y 10mg de Vitamina E, disminuía significantemente los síntomas del eczema en niños luego de 16 semanas. Finalmente, la suplementación con 1600 UI de Vitamina D3 y 600 UI de Vitamina E (α-tocoferol) redujo significantemente los valores de SCORAD en pacientes con eczema luego de 60 días de tratamiento. ^[36]

Dada la complejidad del eczema, los Médicos Naturistas deberían usar varios tratamientos para intentar abordar tanto los síntomas como las causas de esta condición.