心脏健康饮食的演变

第一部分：什么是 “心脏健康饮食” ？

“心脏健康饮食” 经历了漫长的发展演变过程，如低脂饮食、血糖指数饮食、地中海式饮食及低碳水化合物饮食等。每个阶段都各有优势，但我们接下来将要讨论的 “心脏健康饮食” 覆盖范围广，所以让人觉得难以理解。本文将详细讨论这些饮食模式的异同之处，明确基本区别。同时，还将探讨有助于改善心血管疾病和糖尿病、促进减肥的常见推荐饮食，批判性评估每项饮食模式的健康结果和局限性。让我们现在开始吧。

长久以来我们都想错了。我们认为肥胖是个问题，而且一次又一次地听到饱和脂肪和胆固醇有害心脏健康。多年来 ， “避免高脂肪饮食，促进减肥” 也 一直受到追捧。现在回想起来，低脂肪饮食有益于心脏健康的支持证据也未必正确（1，2）。低脂肪-高碳水化合物饮食甚至可能对胆固醇和血糖水平产生负面影响，增加心血管疾病风险，尤其是糖尿病患者的心血管疾病风险。现在我们了解了 “健康脂肪” 。

血糖指数饮食
膳食血糖指数（GI）的概念最早于上世纪80年代由大卫 • 詹金斯及其多伦多大学的同事共同提出。根据食物分解、提高葡萄糖（血糖）水平的能力对其进行排序。白糖排在首位（100），其他食物也赋予相应数值。蛋白质或脂肪较高的食物分解时间长，所以膳食血糖指数较低。随后提出 “血糖负荷” （GL）这一概念，根据特定食用分量，更加准确的预测每种食物的血糖提高效果（4）。膳食血糖指数乘以每份食物中的碳水化合物含量便是血糖负荷。

血糖指数饮食是指主要食用低血糖指数的食物，且少食多餐，促进血糖维持在健康水平。这是糖尿病患者的根本目标，对于希望减肥或者避免饮食冲动的人群也至关重要。一些常见食物及其血糖指数分类如下表所示（4）：

血糖指数饮食一直是许多临床研究的课题。其对糖尿病患者的益处（8），甚至是与传统糖尿病饮食的相比益处也持续得以证实（5，6，7）。相反，许多大规模试验或者发表综述一次次证明高血糖饮食会增加心血管疾病风险（9，10，11，12）。紧急避孕研究突出了超重或肥胖人群的减肥证据，研究发现低血糖饮食人群的体重、总脂肪量及身体质量指数（BMI）下降程度更为明显（13）。即使不限制卡路里的摄入量，低血糖饮食与传统限制热量的低脂肪饮食仍然效果相当，甚至更加明显（13）。该研究还提到了低血糖饮食对血脂参数的有益效果。确切地说，低血糖饮食降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平（13）。

回顾血糖指数饮食的功效证据之后，本文第二部分将重点讨论地中海式饮食。该饮食通常也被称为心脏健康的 “黄金标准” 。请继续关注。

第三部分：地中海式饮食

受到西班牙南部、意大利及希腊传统膳食结构的启发，地中海饮食一直被称为心血管健康的 “黄金标准” 。该方案主张大量食用水果、蔬菜、全麦、麦片、豆类及橄榄油，适度食用低脂奶制品（主要是奶酪和酸奶）和红酒，少量食用牛羊肉（1）。

大量的临床证据表明，地中海式饮食有助于改善许多心血管疾病，明显缓解血压、血脂，减少动脉粥样硬化（ “斑块” ）（3）及炎症标志物（2）。大多数文献资料（2，4，5）（虽然不是全部（6））也记载了地中海式饮食在预防糖尿病发作和改善葡萄糖耐受性方面的有益效果。同时，地中海式饮食也有利于改善心脏病发作后的心血管健康（7，8），降低心血管事件的死亡率（高达50%）（9）。即便之后该饮食方案中断，并且出现部分体重反弹，地中海式饮食的心脏保护功效仍然持续了许多年。最后，最近的一项综述研究发现地中海式饮食可以降低全因死亡率（11）。

研究表明，地中海式饮食能够促进减肥（2，6，10）。连续坚持两年，体重平均降低4. 4公斤。即便在研究实验终止4年后（10），相比于低碳水化合物饮食，限制卡路里的地中海式饮食仍然保持了更加明显的减肥功效。值得注意的是，实验结束后，大多数（67%）的试验参与者都自愿坚持他们在实验中被分配的饮食方案——地中海式饮食（10）。

地中海式饮食的另一功效是明显降低瘦素水平（1）。瘦素是一种负责产生饭后饱足感的激素，一直被认为是阻碍超重或肥胖人群减肥的原因所在。瘦素抵抗是指人体内瘦素水平过高，无法 “关闭” 饥饿信号。

最近进行的一项系统性综述研究评估了地中海饮食中常见食物与心血管疾病的因果关系（12），并且发现了地中海饮食保护功效的强有力证据，最主要的原因是食用蔬菜、坚果及单不饱和脂肪。该综述还指出了其他中等证据，证明食用鱼、谷类、酒、水果及纤维对心血管疾病的功效，但乳制品保护功效的相关证据则不够充分（12）。

现在，我们已经四大饮食方案中的两项：低血糖饮食与地中海式饮食。第三部分我们将重点讨论备受争议的低碳水化合物饮食。

第三部分：低碳水化合物饮食

在上世纪90年代末与21世纪初，低碳水化合物饮食因其突出的减肥功效备受推崇，但同时也在医学界引起了不少争议。该饮食方案将每天全部能量摄入中的碳水化合物含量限制在20%，甚至更少，但鼓励食用富含蛋白质和脂肪的食物，如动物制品、鱼、全脂肪乳制品、坚果、种子和油类。这些主张与当时极受推崇的高碳水化合物饮食大不相同，所以医学界出现了许多争议。

第一个争议点是增加脂肪，尤其是饱和脂肪摄入是否会导致健康问题。另外，也有人担心如果严格限制碳水化合物摄入量，有可能会诱发酮病。酮病是指身体主要燃烧脂肪来获得能量。对于身体健康的人而言，这是一件好事，但对于血糖控制不佳的人而言，如患有1型糖尿病或慢性2型糖尿病，则可能会出现医疗紧急事故。尽管出现这些争议，低碳水化合物饮食仍然持续受到追捧，而且也越来越多的科学文献证明支持其健康功效。人们的观点也开始逐渐转变，2008年美国糖尿病协会将低碳水化合物饮食作为2型糖尿病患者短期减肥的合理策略（1）。

低碳水化合物饮食宣称即使不限制卡路里的摄入量，仍比传统低脂饮食具有更明显的减肥功效（2，3）。这基本意味着人们可以随意食用低碳水化合物饮食推荐食物，同时还能减肥。高碳水化合物饮食或者低脂饮食则无此效果。坚持不限制卡路里的低碳水化合物饮食2年以上，平均减重可达4. 7公斤。这一发现与其他短期试验研究的结果相当（4，5）。低碳水化合物饮食成功促进减肥的原因在于不断降低人们的食欲，即使不限制食物数量，仍然可以减少每天的卡路里摄入量（5，6，7）。另外，一项研究发现，与低脂饮食相比，低碳水化合物饮食可以明显降低人们对高糖及淀粉食物的食欲（8）。

除了促进减肥之外，低碳水化合物饮食实际上也可以改善心血管风险因素，包括降低血压，改善血糖控制和胆固醇状况（2，3，9，10）。一项由2型糖尿病患者构成的研究发现低碳水化合物饮食可以改善血糖控制，从而使大多数试验参与者都减少或停止药物服用（11）。

但并不是其他长期研究的的结果都尽如人意。最近进行的几项研究表明，考虑到长期坚持低碳水化合物饮食会导致全因死亡率增加，该方案只能短期采用（13，14，15）。另有研究发现低碳水化合物饮食可能会导致严重的钙质流失，对肾脏和骨骼产生有害影响（16）。

第四部分将探讨另一项相似且受欢迎的饮食方案——古式饮食，并总结所有饮食方案的基本区别。

第四部分：古式饮食

古式饮食的研究仍然继续质疑低脂饮食或者低血糖饮食的功效。有人提出古式饮食高度模仿人类历史上某一主要阶段经常食用的食物，可能非常适合我们的基因组，而且可能是预防和治疗许多 “西方” 疾病的关键所在，如肥胖，2型糖尿病及心血管疾病（1，2，3）。这一饮食的理论根据是从农业发展及食用粮食开始，我们的基因在相对比较短的时间没有发生任何变化。

古式饮食推荐食用瘦肉、鱼、水果、蔬菜、蛋类和坚果。谷类、奶制品、豆类和豆荚、盐、精糖、加工油、软饮料和啤酒等则被排除在外。但在许多研究中，允许少量食用，如蛋类（每天不超过1-2个）、土豆（每天不超过1-2个）、菜籽油或者橄榄油（每天不超过1-2匙）及酒类（每天不超过1杯）。

古式饮食不断改善糖尿病患者（1，4，5）及健康人群的血糖控制，降低血压（1，5，6，7）、体重（1，4，6）、身体质量指数（1，6，8）及廋素水平（5），完善血脂构成（1，7）。古式饮食对廋素水平的影响至关重要，因为作为脂肪细胞释放的激素，廋素一直被认为是阻碍超重和肥胖人群减肥的关键原因所在（5）。有人提出，谷类中含有的某种特殊物质事实上会导致廋素抵抗，扰乱食欲调节（5）。

在减肥方面，古式饮食与其他饮食相比，可以不断增加饭后饱足感。与地中海式饮食相比，古式饮食可以将饱足感提高20%到30%（5）。研究还提出，古式饮食会自动减少卡路里的总摄入量（1，4，5，6）。当然，这一发现影响巨大，尤其是对长期减肥。一项研究发现，持续三周减少卡路里的摄入量，体重将减少3.2公斤。

有趣的是，古式饮食的血糖负荷比传统糖尿病推荐饮食及地中海式饮食的血糖负荷都低。古式饮食与地中海式饮食的主要区别在于谷类及牛奶的食用量较低，而水果、蔬菜、坚果及肉类的食用量偏高（5）。古式饮食的限制性包括：禁止食用奶制品导致钙质摄入量低，鱼类食用量过高可能导致接触环境毒素的风险加大 （3）。而大量使用膳食蛋白的长期影响，尤其是对糖尿病患者的影响仍然有待研究。

结论
在检查了四大心脏健康饮食的证据之后，本文得出如下结论：典型的西方饮食中严重缺少营养成分，突出表现在体重增加、血糖调节异常及心血管疾病风险增加三个方面。近代西方膳食演变，将不易分解的面粉制品和糖类归入饮食行列，可能是西方疾病发展的关键原因，因为我们的基因还有进化准备好消化这类食物。上述四大心脏健康饮食的核心都是摄入高品质的蛋白质及有益脂肪和油类。由碳水化合物摄入量较高的饮食转向蛋白质摄入量较高的饮食有助于促进和维持减肥，同时也有助于改善心血管健康，至少短期内是如此。膳食脂肪的食用种类比饮食中摄入的总脂肪量更为重要。地中海式饮食中脂肪和油类比例较高，有着明显的心血管保护功效。食用水果和蔬菜有助于改善血糖调节、促进心血管健康和减肥。全食模式在预防和治疗慢性代谢疾病方面的功效也得到全面证实。