激素替代疗法安全吗？综述

只要寿命足够长，每一个女人都会经历更年期。对一些人来说，度过这个过渡期很容易，甚至可以从来月经的烦恼中得到解放。然而对于另一些人来说，这种变化是非常具有挑战性的，因为他们要奋力地去对抗频繁的“潮热”、体重增加和严重抑郁。更年期的许多症状可能直接与性激素分泌减少有关，特别是雌激素和孕酮。将这两种激素恢复到绝经前水平应该通常可以逆转更年期的症状，产生总体幸福感。然而，对激素替代疗法（如癌症和心血管疾病）安全性的深切忧虑也是不无道理的。在过去的10年中，新研究使得传统激素替代疗法的处方发生了重大变化。虽然许多妇女能从生物同质性的激素替代疗法中受益，然而出于对激素治疗安全性的考虑，这往往是女性拒绝治疗的主要原因。本文将阐述生物同质性激素替代疗法的安全问题，使妇女能够做出明智的选择，评判激素治疗对她们来说是适合的。

生物同质性激素是指一种补充激素，具有确切的化学结构。虽然目前有许多种生物同质性激素（如甲状腺素、胰岛素）在使用中，但是这个术语通常指的是性激素如雌激素、孕激素、睾酮。

既是，也不是。说生物同质性激素是天然的，是因为它们对于我们的身体很熟悉，他们的作用方式与机体的内源激素相同。说它们不是天然的，是因为它们通常是由薯蓣属（野生山药）等天然前体化合物在我们体外合成。在大多数情况下，天然的就是好的，但是也有一些例外，我相信B激素替代疗法就是这样的一个例外。有一种雌激素不是在实验室里合成的，而是由另一种生物（怀孕母马）产生的。上市的第一代激素替代药物普力马的来源是孕马尿中的衍生物-故名普力马！有些人可能会说，这是一种更自然的雌激素替代疗法，而且历史上也有医生以此为依据开了处方。不管它的有机来源是什么，马雌激素与人类雌激素截然不同。你没必要站在一个生物化学家的角度去探究其差异。（见图）

雌激素的合成形式也是这样，比如炔雌醇（EE）。虽然炔雌醇的作用有与雌激素相似，它也具有不同的化学结构。

原因很简单：雌激素实际上是一类激素，具有相似的作用，但作用强度不同。想一想人的雌激素，雌二醇和雌三醇。在刺激一些雌激素敏感的肿瘤生长方面，雌二醇比雌三醇更有效，然而雌三醇不增加患乳腺癌或子宫癌的风险。^（1）

你可能听说过激素替代疗法会增加你患乳腺癌或宫颈癌的风险。确实，如果雌激素使用不当，即使是生物同质性激素，也会增加女性患乳腺癌、子宫内膜癌和宫颈癌的风险。这是因为雌激素会导致乳房、子宫和宫颈组织增生。并非所有的雌激素都能达到同样的程度。单独使用雌二醇的激素替代疗法可增加30%患乳腺癌的风险，然而雌三醇并不增加这种风险。根据一项观察性研究结果，雌三醇水平最高的妇女比最低水平的妇女患乳腺癌的风险低58%。这表明，较高水平的雌激素可能对乳腺癌的预防非常重要。有两种不同的雌激素受体，即雌激素与乳腺细胞结合的受体：雌激素受体。^（2）这是因为雌三醇在乳腺中结合不同雌激素受体（β），从而在抑制增生和癌症发展中发挥作用。^（3-6）

幸运的是，我们还有另一种激素可以保护这些组织免受雌激素的增殖作用的影响：那就是黄体酮。生物同质性黄体酮与雌激素类一样，也在天然的与合成的之间存在混淆。具有讽刺意味的是，虽然天然孕激素已被证明能保护女性远离乳腺癌，但是与单独使用雌激素相比，孕激素（合成孕激素）实际上更能升高患病的风险。对绝经后妇女进行激素替代疗法的大型研究表明，与从未使用过激素替代疗法的女性相比，联合使用雌激素和合成孕激素显著增加69%患乳腺癌的风险。^（7）这样的数字显然与采用激素替代疗法治疗更年期症状的妇女有关。然而，对于那些联合使用生物同质性孕激素与雌激素的妇女来说，增加的患乳腺癌风险完全被抵消了。也就是说，单独使用生物同质性的雌二醇和孕激素的激素替代疗法有相同的风险，联合使用二者的激素替代疗法没有风险！

激素替代疗法对心脏健康有什么影响呢？在一个具有里程碑意义的称为妇女健康倡议的试验中，研究人员发现在非生物同质性雌激素的治疗方案中添加合成孕激素，将会导致绝经后的妇女患心脏病和中风的风险大幅增加（约24%）。^（8）相反，关于生物同质性孕酮的几个试验证明，孕酮对心血管健康有益。对激素的安全性最清晰的阐述是这样一项研究，该研究表明给予生物同质性孕酮仅有10天女性进行运动负荷试验，这些女性表现好于给予合成孕激素的女性（标准测试用于测量心脏病的风险）。对同一个女性来说，测试过程中她们的心脏血流状态更好。^（9）

使用传统的雌激素替代疗法，尤其是口服时，血栓的风险是一个严重的问题。^（10）2007年的ESTHER 研究表明，联合服用合成雌激素（EE）和孕激素（MPA）与不使用激素替代疗法对比，绝经后妇女血栓形成或静脉血栓形成风险惊人地增加了290%。鉴于妇女在使用含孕激素的口服避孕药时月经期较舒适，OCP的血栓风险此前已证明，因此这样的结果不应该是令人惊讶的。增加血栓形成的风险可能是导致心血管风险的主要原因。再次，这似乎是主要阻碍采用激素替代疗法控制更年期症状的原因。幸运的是，与口服相比，经皮给同质性激素可以最小化血栓形成的风险。与从未接受过激素替代疗法的妇女相比，添加适当剂量的生物同质性黄体酮会降低30%的血栓风险！这使得作者得出的结论是：“经皮给予雌激素结合微粉化孕酮是无血栓风险的”^（10）。

部分原因是由于许多研究者使用不精确的语言来报道他们的方法。他们常常不准确地将合成孕激素称为“孕酮”和将合成雌激素衍生物称为“雌激素”。此外，分析多个试验时，他们将所有“激素替代疗法”的试验结果结合在一起，而不并未区分是什么类型的激素替代疗法。这就好比不加区分地比较止痛药如泰诺、阿司匹林和吗啡的安全性。现在我们应该清楚的是，并非所有的激素在安全方面都是一样的，不同的激素会产生不同的作用效果。

即使在这些研究之后，一些妇女仍然担心激素替代的风险。对于雌激素阳性肿瘤高风险患者或有子宫内膜异位症病史或乳房增生的女性来说，这种忧虑是可以理解的。当然，非激素替代品也可以控制更年期症状。例如，大豆或红三叶草中的异黄酮已被证明可以缓解潮热和保护骨骼远离绝经后骨质疏松症。一种大黄的特殊提取物主要与雌激素β受体结合。虽然这些药物的安全性比激素疗法研究得少，但它们或许能为一些女性提供更可靠的激素替代品。

生物同质性激素替代疗法为女性提供了一个安全有效的控制妇女更年期症状的手段。生物同质性激素治疗得当时，与传统激素替代疗法相关的乳腺癌、宫颈癌和子宫内膜癌的风险都不存在了。心脏病风险实际上可以通过适当使用生物同质性激素来降低，而不是像传统的激素替代疗法一样增加患病风险。一些安大略省的自然疗法医生接受了培训，并被授以生物同质性激素的处方权，他们可以详述所有可控制更年期症状的疗法。