El Puerperio - Incidencia y factores de riesgo de enfermedades autoinmunes

Introducción

El embarazo puede ser uno de los momentos más emocionantes en la vida de una mujer. También puede ser uno de los momentos más estresantes, especialmente si el embarazo se complica con problemas de salud. Hay muchos "efectos secundarios" comunes y familiares del embarazo, como las náuseas, el ardor de estómago y la fatiga. Sin embargo, también hay condiciones más graves que se pueden desarrollar después del embarazo y los síntomas no deben ser ignorados o dejados de lado, ya que potencialmente pueden ser signos de una nueva aparición de alguna enfermedad, y podría afectar en gran medida la salud a largo plazo de la mujer. En particular, hay cambios importantes que ocurren en el sistema inmunológico de una mujer durante el embarazo. Estos cambios son de vital importancia, ya le que permiten a la mujer embarazada mantener el embarazo y no rechazar al feto como un aborto involuntario. Este proceso se conoce como tolerancia. La tolerancia describe el proceso por el cual el sistema inmune desarrolla un estado de falta de respuesta a las sustancias que generalmente provocan una respuesta inmune. En circunstancias normales, el sistema inmune tiene la capacidad de reconocer lo "propio" frente a lo "extraño", y es esta capacidad que le permite a nuestro cuerpo combatir las infecciones por bacterias o virus extranjeros. En el estado de embarazo, es imperativo que el cuerpo de la madre no reconozca al feto como algo extraño y no monte una respuesta inmune. La idea de la tolerancia del feto ha desconcertado a los biólogos desde hace muchos años, ya que sigue siendo en gran parte desconocido cómo es que la mayoría de las mujeres no rechazan a su feto en desarrollo, ya que la mitad de su ADN es del padre y, por tanto, diferente al propio ADN de la mujer.

Desafortunadamente, el sistema inmune también se puede confundir y empezar a reconocerse a sí mismo como una sustancia extraña. Cuando esto sucede, anticuerpos y otros mensajeros inmunes, llamadas citoquinas, comienzan a atacar los tejidos propios del cuerpo. Esto es precisamente lo que ocurre en el caso de las enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide (AR), la esclerosis múltiple (EM), la tiroiditis de Hashimoto y el lupus eritematoso sistémico (LES). Durante el embarazo, el entorno hormonal cambia dramáticamente, con un aumento significativo de los niveles de estrógeno, la progesterona y el cortisol. Estas hormonas tienen una fuerte influencia en la forma en que las células inmunes se comportan. Debido a esta influencia, es bien sabido que muchas enfermedades autoinmunes pueden experimentar o una remisión, tales como la EM y AR, o se pueden agravar, tales como el LES, mientras que una mujer está embarazada.

Después del parto, los niveles séricos de progesterona, estrógeno, cortisol y DHEAS disminuyen sustancialmente, dejando un ambiente hormonal suprarrenal y gonadal deficiente, lo que en teoría podría dar lugar a una disminución de la capacidad de suprimir o controlar una respuesta inflamatoria. Es este entorno en el que la enfermedad puede desarrollarse, y no es raro que las enfermedades autoinmunes se produzcan después del parto. Este artículo se centra en dos de estas condiciones, la tiroiditis postparto y la AR, que pueden tener un nuevo inicio en el posparto.

Tiroiditis posparto (TPP) en su forma clásica se presenta como una fase tirotóxica transitoria, con síntomas de hipertiroidismo, tales como palpitaciones, nerviosismo, sudoración y temblores, seguido de una fase de hipotiroidismo transitorio, con el retorno a un estado eutiroideo para el final del primer año posparto. Sin embargo, algunas mujeres nunca vuelven al estado eutiroideo, y se mantienen de forma permanente en hipotiroidismo, lo cual exige la necesidad de medicación para el resto de sus vidas. Esto también plantea problemas potenciales si la mujer planea tener más hijos, como hipotiroidismo puede provocar un aumento de las tasas de parto prematuro y de aborto involuntario

PPT es de naturaleza autoinmune y se asocia con pruebas positivas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO-Ab) o anticuerpos de tiroglobulina (Tg-Ab) en el primer trimestre del embarazo. Las mujeres con anticuerpos positivos tienen una probabilidad del 33-50% de desarrollar PPT, y las probabilidades son mayores con títulos mayores. Otros factores de riesgo para el desarrollo de PPT incluyen tener una historia previa de PPT, valores más altos de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), edad avanzada, tener más de un hijo y tener un mayor grado de hiperrefringencia tiroidea en la ecografía. Un estudio informó que de 54 mujeres que desarrollaron PPT en su primer embarazo, el 69% tuvo una recurrencia en su segundo embarazo. El riesgo de sufrir permanentemente de hipotiroidismo debido a PPT se ha reportado dentro del rango de desde 20 hasta 40% en la mayoría de los estudios. Un estudio reciente en contacto con 409 mujeres de 12 años después dl parto. De ellas, 71 habían desarrollado PPT, y de éstas 71, el 38% desarrollo hipotiroidismo permanente. Cuando el PPT se clasifica como hipotiroidismo o hipertiroidismo, solo los estados de hipotiroidismo confieren un mayor riesgo de convertirse en un hipotiroidismo permanente. Además, los valores de TSH a los 6 meses después del parto también se asociaron con hipotiroidismo a largo plazo, con el 2,6 uM / l siendo una predicción de corte positivo.

Las indicaciones de revisión para los trastornos tiroideos durante el embarazo, según lo establecido por la Asociación Americana de la Tiroides, actualmente incluyen pruebas de los valores de TSH y T4 libre. La detección de TPO-Ab y TG-Ab sigue siendo controversial, especialmente durante el primer embarazo. Sin embargo, después de un segundo embarazo, si se sabe que son TPO-Ab positivas, tienen una historia previa de PPT o de otro trastorno autoinmune, se recomienda que las mujeres se hagan la prueba de anticuerpos, TSH y T4 libre a los 3, 6 y 9 meses después del parto (a menos que se conviertan en TPO-Ab negativas en uno de los intervalos de prueba). Esto permitiría una intervención temprana, tales como suplementos de selenio, que se ha demostrado en muchos estudios que reduce los niveles de TPO-Ab, TSH y la ecogenicidad de ultrasonido. Como se mencionó anteriormente, la detección de TPO-Ab durante el embarazo es controversial. Sin embargo, es la opinión de este autor que, dadas las altas tasas de incidencia de PPT, así como las altas tasas de permanecer con hipotiroidismo permanente, la exploración debería ser algo común. La presencia de anticuerpos antitiroideos en mujeres eutiroideas duplica la tasa de aborto involuntario en comparación con las mujeres eutiroideas que dieron negativo para estos anticuerpos. Además, un estudio informó que el 25% de las mujeres que dieron positivo para anticuerpos en un primer embarazo, pero no llegan a desarrollar PPT, desarrollaban PPT en su segundo embarazo.^[7]

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica que afecta típicamente a las articulaciones pequeñas de las manos, pero también puede afectar a las articulaciones más grandes. Su pico de aparición es generalmente después de los 40 años, y se produce tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. Esta disparidad de género, así como la observación de que la AR suele ceder o remitir durante el embarazo, ha llevado a los investigadores médicos a examinar la relación entre las hormonas sexuales y el comportamiento de esta condición. Una clara relación entre la AR y las hormonas aún no se ha establecido, aunque ha habido varios estudios interesantes. Un estudio encontró que los niveles de estrógeno en las articulaciones reumatoides eran 2-2,5 veces mayor en comparación con las articulaciones afectadas por la osteoartritis, que es significativo ya que el estrógeno estimula monocitos, un tipo de glóbulo blanco, que puede contribuir a la inflamación sinovial^[8]

Con respecto a la aparición de la AR, hay muchos estudios que informan de la incidencia disminuida durante el embarazo por alrededor de 70%, pero un aumento de la incidencia posparto, particularmente en los primeros 3 meses. Un estudio británico informó que la AR se produjo en el primer año después del parto en un 19% y en un 29% durante los primeros 2 años entre todos los pacientes con AR bajo la edad de 45. Un estudio realizado en Finlandia informó de que el 12,6% de todos los pacientes con AR, tuvo inicio de la enfermedad dentro del plazo de un año después del parto. Curiosamente, el pico de incidencia de la AR en las mujeres es durante la perimenopausia, un tiempo en el que las hormonas sexuales están disminuyendo rápidamente, al igual que el periodo posparto.

También se ha sugerido que la lactancia materna aumenta aún más el riesgo de desarrollar AR, y en un estudio, las mujeres que amamantaron tenían cinco veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad en comparación con los controles. Esto se cree que es debido al papel de la prolactina, que tiene una naturaleza pro-inflamatoria, y los altos niveles han sido implicados en otras enfermedades autoinmunes, incluyendo lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren, esclerosis sistémica, de Hashimoto, enfermedad celíaca y la EM. Con respecto a la AR, los estudios que relacionan a la prolactina son inconsistentes, pero puede desempeñar un papel en la gravedad de la enfermedad. En un estudio de 176 mujeres que fueron clasificadas con tener AR severa (definida como mayores marcadores inflamatorios, títulos de RF superiores, peores puntuaciones radiografías, y más de 6 articulaciones persistentemente inflamadas), el 46% tuvo una duración total de la lactancia materna de más de 6 meses, comparado con el 26% con AR moderada.^[13]

A pesar de que estos hallazgos implican riesgo de embarazo y la lactancia materna para el desarrollo de la AR, la literatura médica es extremadamente mixta. Los resultados del Estudio de Salud de Enfermeras de 674 mujeres informaron que el promedio de tiempo entre el último embarazo y la fecha en que se le diagnosticó AR fue de 25 años. Además, una duración de lactancia de por vida de 12-23 meses se asoció con una reducción del 30% en el riesgo de la AR, y la lactancia durante 24 meses o más tiempo se asoció con una reducción del 50%. Otro estudio reciente no encontró ningún riesgo de embarazo sobre la incidencia de la enfermedad, y un beneficio protector de la lactancia materna, mientras que otro encontró que el embarazo en realidad bajó el riesgo de AR en un 40%.^[16]

Varios factores, incluyendo el rápido cambio en el entorno hormonal, pueden afectar el desarrollo de enfermedades autoinmunes en el período post-parto o puerperio, específicamente PPT y AR. No es raro que las mujeres tengan dolor en las articulaciones durante y después del embarazo, lo que podría fácilmente pasar como síntomas transitorios. Además, los síntomas de PPT también pueden ser comunes después del parto, como la fatiga, sudoración y cambios de humor. En las mujeres con diversos factores de riesgo para estas condiciones, la detección temprana es importante.