Sindrome dell'ovaio policistico e steatosi epatica non alcolica - Esplorazione del collegamento

Spesso pensiamo alla sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) come a un disturbo ormonale, ma è anche (e forse persino prevalentemente) metabolico. Le donne con PCOS, spesso, presentano sintomi da diversi tipi di disregolazione ormonale, tra cui la disfunzione riproduttiva, che spesso si presentano sotto forma di cicli mestruali lunghi e ovulazione irregolare. Inoltre, vi è spesso una disfunzione a lungo termine del metabolismo lipidico (grassi), dell'insulina e dell'equilibrio glicemico, e questo può, in ultima analisi, provocare una steatosi epatica non alcolica (NAFLD). Altri sintomi comuni della PCOS includono l’acne adulta (spesso la chiamo “acne da barba” perché è l'area del viso e del collo in cui si manifesta tipicamente), crescita anomala dei peli facciali e difficoltà a perdere peso, in particolare grasso corporeo. Questi elementi si verificano tipicamente quando i livelli di ormone androgeno, come il testosterone, diventano troppo alti e le ovaie smettono di funzionare come dovrebbero.

La dieta e la disfunzione metabolica possono influenzare lo sviluppo dei depositi di grasso all'interno e intorno al fegato. In piccole quantità, possiamo chiamare questo fenomeno steatosi epatica, o “fegato grasso”. Quando questi depositi di grasso diventano più grandi e consistono in una maggiore quantità di tessuto epatico, al punto da poter iniziare a creare cambiamenti nel tessuto epatico stesso, vengono definiti, più specificatamente, steatosi epatica non alcolica (NAFLD), in coloro che raramente consumano alcol. Pertanto, la descriviamo come un danno epatico “non causato dall'alcol”. A lungo termine, questo danno può provocare cicatrici o fibrosi del fegato e può anche portare alla morte del tessuto epatico e al cancro al fegato.

Oltre agli esami del sangue anomali e ai risultati di imaging, i soggetti con la NAFLD, spesso, non presentano segni o sintomi importanti. Alcune persone con un fegato grasso riferiscono un certo disagio intorno al lato superiore destro dell'addome o un aumento della sensazione di affaticamento, ma questi sintomi possono essere piuttosto vaghi. ^[1]

Il rischio di NAFLD è aumentato in presenza di obesità, insulino-resistenza e diabete. Gli uomini, in genere, hanno un rischio più alto, ma le donne con PCOS tendono a lottare con la sensibilità all'insulina, la disregolazione degli zuccheri nel sangue, gli alti livelli di ormone androgeno e l’alta percentuale di grasso corporeo (non in ogni caso); pertanto, le donne, in questa categoria, sono particolarmente in svantaggio quando si tratta della salute del fegato.

Anche se spesso associamo la NAFLD all'obesità, questo non è sempre il caso nelle donne con PCOS. La NAFLD non causata dall’obesità è in realtà più diffusa nelle donne con PCOS che in quelle senza. ^[2] Quindi, il rischio di NAFLD è più legato agli alti livelli di androgeni nelle donne magre con PCOS.

Come accade? Le ovaie contengono un'abbondante quantità di recettori dell'insulina. Tuttavia, quando i livelli di insulina sono costantemente elevati, i recettori diventano meno sensibili alla presenza di insulina e questo può portare all'insulino-resistenza: queste cellule sono resistenti alla presenza di insulina. È come la vecchia storia del “Al lupo! Al lupo!”. Il corpo ha gridato “Insulina!” troppe volte e quindi il segnale per far emergere quei recettori non sarà così più così forte. Dunque, i recettori dell'insulina smettono di rispondere come dovrebbero.

Due cose possono accadere quando ciò avviene: in primo luogo, i livelli di zucchero nel sangue sono più propensi a rimanere elevati, perché l'insulina non è così efficace nel portare il glucosio nelle cellule; e in secondo luogo, viene inviato un segnale per aumentare la quantità di ormoni androgeni che vengono rilasciati.

Avere troppa insulina in giro, senza recettori funzionanti a cui può legarsi, può causare una diminuzione dei livelli di una proteina chiamata globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG). Queste globuline proteiche girano intorno agli ormoni sessuali in eccesso, come il testosterone, legandoli. Così ora abbiamo creato la tempesta perfetta che porta a livelli eccessivi di testosterone, che sono la causa della caratteristica “acne da barba” della PCOS (acne intorno a mascella, mento e parte superiore del collo) e della crescita anomala dei peli facciali o “baffi” nelle donne con PCOS.

Inoltre, questa elevata quantità di androgeni può disattivare i geni responsabili della codifica di specifici recettori del colesterolo, il che può portare alla steatosi epatica. Questi livelli più elevati di androgeni sono un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo della NAFLD, soprattutto nelle donne magre.^[2] Gli androgeni possono anche incrementare il rischio di morte delle cellule epatiche, contribuendo ulteriormente alla steatosi epatica. A lungo termine, i rischi di malattie epatiche e cancro aumentano.^[3]

Innanzitutto, dobbiamo affrontare la causa principale del disturbo: la resistenza all'insulina. I cambiamenti della dieta e dello stile di vita sono cruciali sia nella PCOS che nella NAFLD. Incorporare l'attività fisica è una parte fondamentale del programma, poiché l'esercizio fisico può sovra-regolare in modo indipendente un trasportatore di glucosio chiamato “GLUT4”. Quest’ultimo, da solo, può aiutare a migliorare l'azione dell'insulina e l'uso del glucosio. Ciò non significa che tutte le donne con PCOS o insulino-resistenza dovrebbero iniziare a correre maratone o a fare sollevamento pesi; tutti i piani di esercizio possono e devono essere modificati in base alla tolleranza all’esercizio attuale di una donna. L'idea è muoversi e usare i muscoli. Molte donne traggono vantaggio dall'aumento della loro forza, generalmente attraverso l'allenamento della resistenza o l'allenamento coi i pesi, ma a partire da pesi leggeri per prevenire lesioni.

Gli interventi sulla dieta devono includere una riduzione o eliminazione degli zuccheri aggiunti. La frutta può comunque essere consumata, ma spesso consigliamo un basso indice glicemico e frutti a basso carico glicemico, come le bacche (mirtilli, fragole, lamponi). Non esiste una dieta che funzioni per ogni persona con insulino-resistenza, ma il più delle volte l'obiettivo è utilizzare la dieta mediterranea come modello o punto di partenza, con più pesce, carni magre, verdure, olio d'oliva e meno carboidrati a base di cereali (o almeno porzioni molto più piccole). Un piccolo studio ha dimostrato che seguendo la dieta mediterranea è stato possibile ridurre la steatosi epatica in modo maggiore rispetto a una dieta a basso contenuto di grassi, indipendentemente dalla quantità totale di peso perso.^[3]

Un modo utile per scegliere i carboidrati adeguati, in questa forma di dieta, è quello di mangiare quelli che richiedono più tempo per essere digeriti. Pane, cracker e altri prodotti a base di cereali semplici possono dissociarsi ed essere digeriti molto rapidamente, mentre cibi come legumi (lenticchie, ceci, fagioli), patate dolci e altri carboidrati a base vegetale sono buoni e ricchi di fibre, che aiutano a rallentare il processo di disgregazione, consentendo un rilascio più lento dei carboidrati (e quindi zuccheri) nel flusso sanguigno.

Altre convenzioni dietetiche utili includono il digiuno intermittente, in cui il cibo viene consumato solo in una finestra di 10-12 ore durante il giorno, garantendo un periodo di 12-14 ore di digiuno durante la sera/notte.

Insieme, i cambiamenti nella dieta e nell'attività fisica possono migliorare significativamente i livelli di zucchero nel sangue, la sensibilità all'insulina, i livelli di androgeni circolanti e persino la fertilità. ^[3]

La metformina è probabilmente il farmaco più comunemente prescritto per la PCOS, in quanto può aiutare a regolare i livelli di zucchero nel sangue e quindi la sensibilità all'insulina. Uno studio ha dimostrato che il trattamento con metformina, nelle donne obese con PCOS e NAFLD per 8 e 12 mesi, ha mostrato una significativa riduzione degli enzimi epatici (un marcatore del danno epatico). I ricercatori hanno anche notato una riduzione della resistenza all'insulina e un secondo studio ha confermato un aumento di SHBG e colesterolo HDL (“buono”).^[1]

Sebbene la metformina sembri fornire molti benefici in questi casi, alcuni pazienti non sono in grado di tollerare questo farmaco o hanno riportato effetti collaterali, quali disturbi digestivi, sensazione di debolezza e dolore muscolare. In questi casi, le alternative che dovrebbero essere prese in considerazione includono N-acetilcisteina (NAC) e acidi grassi omega-3.

Uno studio ha confrontato gli effetti della metformina contro la NAC nelle donne con PCOS. I risultati hanno mostrato che: le donne che hanno assunto 600 mg di NAC tre volte al giorno hanno riportato migliori livelli di colesterolo, livelli di zucchero nel sangue a digiuno e livelli di insulina nel sangue a digiuno, rispetto alle donne che hanno ricevuto 500 mg di metformina tre volte al giorno.^[4]

Gli studi hanno anche dimostrato risultati benefici con gli acidi grassi omega-3. L'assunzione di 4 g al giorno di un olio di pesce omega-3 per 8 settimane ha portato a una riduzione del grasso epatico nelle donne con PCOS.^[3] Questo effetto è stato attribuito alla capacità degli acidi grassi omega-3 di modificare il metabolismo dei grassi all'interno del fegato.^[1]

La PCOS raddoppia il rischio di steatosi, che è maggiormente influenzato dalla resistenza all'insulina e dagli alti livelli di androgeni nelle donne, indipendentemente dall'indice di massa corporea.^[5] Anche per le donne con PCOS che non hanno gli stessi problemi riproduttivi delle altre, c'è comunque un alto rischio di sviluppare la steatosi e i conseguenti danni epatici. ^[5] Questo evidenzia davvero come la PCOS possa influenzare due sistemi ormonali diversi, ma sovrapposti: metabolico e riproduttivo. Apre anche gli occhi di fronte all'aumento del rischio di NAFLD nelle donne a cui è stata diagnosticata la PCOS.

Cosa significa questo per le donne con PCOS? Una valutazione medica deve includere lo screening mediante test per gli enzimi epatici nel sangue, così come l'imaging (di solito mediante ecografia, TAC o RMN) per valutare la presenza di steatosi, soprattutto nelle donne con resistenza all'insulina.