Celiachia e Sensibilità al glutine - Una questione preoccupante?

Introduzione alla Celiachia e alla Sensibilità al glutine

Il consumo di grano è aumentato drasticamente negli ultimi dieci anni (1). Una volta si riteneva che il grano fosse una parte importante di una dieta sana, ma ora molti individui lo considerano come una potenziale minaccia. Il glutine è un componente alimentare presente nel grano, nella segale, nell’orzo e nei cereali. Più precisamente è un complesso proteico formato da gliadina e glutenina, tipicamente utilizzato come agente stabilizzante in alimenti lavorati. La malattia celiaca (MC) è una complessa malattia cronica immuno-mediata i cui sintomi gastrointestinali sono scatenati dall’ingestione di glutine. Esiste poi la sensibilità al glutine non celiaca (SGNC). Anche le persone che hanno la SGNC mostrano sintomi quando ingeriscono glutine, ma senza i tipici criteri diagnostici della MC che discuteremo a breve. Bisogna distinguere chiaramente queste due condizioni dall’allergia al grano. L’allergia al grano si verifica in presenza di una reazione anafilattica al glutine, con la presenza di IgE. Qui ci concentreremo sulla MC e sulla SGNC. In un grande studio condotto in Italia con 37 centri specialistici partecipanti è emerso che il 3,2% delle persone aveva la SGNC (2). L’età media dei pazienti era di 38 anni con un numero 5 volte superiore di donne. La MC è stata identificata nel 2,8% dei partecipanti. Altri risultati frequenti comprendevano la sindrome dell’intestino irritabile, allergie e malattie autoimmuni. Nelle persone colpite i test di laboratorio hanno anche riscontrato bassi livelli di ferritina (depositi di ferro), acido folico e vitamina D. Ciò significa che la MD e la SGNC possono aumentare il rischio di carenze nutrizionali.

Altri studi hanno rilevato ampie variazioni nella prevalenza di SGNC, spesso per esempio fino al 13%, a seconda del modo in cui viene valutata (questionari, incontri clinici, ecc.)(1). Un’ulteriore difficoltà nell’identificazione della SGNC riguarda il fatto che le persone che scelgono una dieta priva di glutine (DPG) possono non avere sintomi e segni clinici facilmente identificabili. Una prova di introduzione del glutine che provoca i sintomi può contribuire a dare credibilità a una valutazione di SGNC. Come vedremo nel presente articolo, il trattamento chiave per la MC e la SGNC è una DPG. Le DPG stanno diventando molto popolari tra le comunità attente alla salute ed il mercato dei prodotti senza glutine si sta espandendo rapidamente. Ci sono anche eventi come l’ Expo Senza Glutine interamente dedicati ad aiutare le persone a trovare alternative prive di glutine. È interessante notare che anche molte persone non affette da MC o SGNC optano per diete senza glutine perché sembrano apportare benefici per la salute. Ciò solleva una domanda: dovremmo forse tutti adottare una dieta senza glutine?

La MC è una condizione multifattoriale, nel senso che può essere necessario che si manifestino più sintomi affinché la malattia si palesi in un individuo. La MC ha una forte componente genetica a cui contribuiscono più geni (3). Di solito fattori di rischio primario sono considerati i geni HLA. La presenza di questi geni non garantisce però che si avrà la malattia, perciò esiste qualche altro fattore scatenante capace di attivarne il processo (come l’esposizione al glutine!). Inoltre vi è una piccola quantità di persone che hanno la MC senza avere questi geni. Studi recenti hanno identificato il possibile ruolo che può svolgere il microbiota intestinale nello sviluppo della MC. Per esempio, un paragone tra adulti sani, malati e in cura per la celiachia ha mostrato un numero inferiore di famiglie di Streptococcus spp. e Prevotella spp. negli adulti celiaci non in cura (4). È possibile che le popolazioni batteriche siano state modificate a seguito dei cambiamenti dell’ambiente intestinale causati dalla MC attiva. È stato inoltre dimostrato che le specie batteriche nelle feci e nel duodeno di bambini con MC attiva e in cura presentavano una percentuale inferiore di batteri innocui e nocivi. Un altro fattore che può influire è il momento in cui il glutine viene introdotto nella dieta di un bambino. Uno studio ha rilevato che se l’esposizione al glutine viene ritardata dai 6 ai 12 mesi, ciò può risultare in un effetto positivo sulla tolleranza al glutine (5). In particolare, il ritardo è stato protettivo in quei soggetti geneticamente suscettibili alla MC.

Studi recenti hanno dimostrato che la colonizzazione del tratto gastrointestinale è importante quando si discute di disordini autoimmuni e condizioni legate all’alimentazione (6). È probabile infatti che ci siano interazioni tra i batteri intestinali e il sistema immunitario nella differenziazione diretta delle cellule immunitarie proinfiammatorie ed antinfiammatorie. Alcuni ceppi batterici (Bifidobacterium) sono in grado di sopprimere e invertire gli effetti proinfiammatori (6). Per questo motivo, questi ceppi probiotici sono spesso suggeriti come parte del trattamento della MC. È interessante notare la possibilità che l’intolleranza al glutine possa essere attivata da virus o batteri che in realtà imitano le proteine del glutine. Il corpo quindi reagisce con una risposta autoimmune che può continuare anche dopo che l’infezione iniziale è stata debellata. Viste tutte le possibili cause e le complesse interazioni con il sistema gastrointestinale, è facile intuire perché avere pochi di questi fattori di rischio possa essere sufficiente a causare la SGNC, senza causare una MC conclamata. Anche per questo motivo, le terapie palliative per entrambe le condizioni possono essere significativamente simili.

Diversi test possono essere utilizzati per diagnosticare la malattia. I sintomi possono aiutare a decidere quale test utilizzare, ma se l’individuo sta già consumando una DPG, molti dei test perdono la propria utilità. La ragione è che i livelli di anticorpi diminuiscono e quindi possono non essere rilevati nei successivi test di laboratorio. Per confermare la diagnosi in soggetti che adottano una dieta priva di glutine, è necessario reintrodurre il glutine prima dei test (7). Le analisi del sangue di solito sono il primo test ad essere eseguito. Un esempio di esame del sangue in grado di rilevare la MC con un alto grado di specificità è quello degli anticorpi antiendomisio di classe IgA, ma ne esistono altri simili. Siccome gli esami del sangue non forniscono la certezza al 100%, viene di solito raccomandato di far seguire a qualsiasi risultato positivo esami più invasivi biopsia). In particolare si può ricorrere a endoscopie o biopsie intestinali. Talvolta, nonostante gli esami del sangue diano esito negativo, il medico può raccomandare ulteriori test. La biopsia è infatti l’esame di riferimento per una diagnosi di MC .^[8]

La diagnosi di MC è molto più netta di quella per la SGNC. Uno dei problemi connessi alla SGNC è che non è nemmeno chiaro il modo in cui dovrebbe essere identificata correttamente. Nel grande studio italiano che abbiamo già menzionato, gli autori hanno usato un questionario a risposta aperta di 60 domande, ma hanno poi tratto le loro conclusioni con metodi clinici (2). La popolazione affetta da SGNC, infatti, riferisce di aver avuto problemi con l’ingestione di grano o glutine, ma è risultata poi negativa a test specificamente utilizzati per diagnosticare la MC. In uno studio che ha tentato di identificare e descrivere efficacemente la SGNC, è stata riscontrata la presenza di un’ampia varietà di processi causali e storie cliniche diverse (9). Si è giunti a diagnosi di SGNC solo dopo aver escluso la MC e l’allergia al grano. I ricercatori hanno rilevato che gli indicatori più utili consistevano nel riferire sintomi gastrointestinali dovuti all’ingestione di glutine che migliorano con una DPG. Hanno inoltre scoperto che le possibilità di avere la SGNC aumentavano se c’erano stati casi di allergie alimentari durante l’infanzia, atopia, o aumento di anticorpi antigliadina di classe IgG.

Come abbiamo già visto, il trattamento di prima linea per la MC e la SGNC è una DPG a vita. Non esistono farmaci che prevengano l’autoimmunità che si verifica in presenza di glutine come parte di queste condizioni. Se la dieta viene seguita in modo rigido, l’intestino guarisce, tutti i sintomi scompaiono, e migliorano anche altri parametri di salute. Per esempio, la MC è associata a diabete, Addison, disordini tiroidei, disturbi epatici, artriti e malattie della pelle (6). Per quanto riguarda il disturbo autoimmune, c’è un corpo di ricerca che suggerisce come l’esposizione al glutine sia collegata a una prevalenza più elevata. Ci sono prove sul fatto che la DPG ha un’azione protettiva. Alcuni hanno suggerito, sulla base delle modalità con le quali opera il sistema immunitario, che si possa far regredire la malattia autoimmune durante l’infanzia adottando una DPG, ma non in età adulta (6). È comunque difficile adottare una DPG e il suo mancato rispetto può causare una ricaduta. È inoltre possibile che alcuni individui siano più sensibili di altri. Alcuni soggetti necessitano di adottare la dieta al 100%, mentre altri possono tollerare quantitativi molto limitati di glutine senza riscontrare sintomi o ricaduta.

L’altra terapia di cui abbiamo già parlato brevemente riguarda i probiotici. Biopsie su bambini curati per la celiachia hanno dimostrato che adottare una DPG per 2 anni o più può risanare completamente il microbiota intestinale. È possibile che alcuni ceppi batterici come il Bifidobacterium siano in grado di sopprimere ed invertire gli effetti proinfiammatori e possano velocizzare il recupero. I probiotici possono anche aiutare il sistema immunitario a diventare più tollerante a piccole quantità di glutine, di modo che l’individuo che decide di iniziare una DPG non ha bisogno di essere estremamente rigido. Per quanto riguarda il mantenimento della salute generale, potrebbe essere opportuno affrontare anche alcune possibili conseguenze dalla MC. Per esempio, dato che i pazienti affetti da MC sono a più alto rischio di bassi livelli di ferro, può essere saggio controllare i livelli di ferro regolarmente e integrare in caso di necessità. In maniera simile, può essere saggio integrare Vitamina D e acido folico per proteggersi da un possibile esaurimento. Nel complesso non c’è alcun motive di preoccuparsi eccessivamente del glutine. La DPG ha il potere di far regredire completamente la MC e la SGNC. Lo spettro di sensibilità è molto ampio e visto che la DPG è virtualmente senza rischi, potrebbe essere utile per tutti prima o poi provarla per vedere se si ottengono benefici. Dopo tutto, il numero di persone che pur non essendo affette da MC, SGNC o allergia al grano, ottiene benefici dalla DPG sembra essere in aumento.