Trastornos del sueño asociados a la enfermedad de Parkinson - Tratamientos novedosos

La enfermedad de Parkinson (EP) es uno de los trastornos neurodegenerativos más comunes, que afecta al 1-2% de la población mayor de 65 años. Presenta los siguientes síntomas motores: temblor en reposo, dificultad para caminar, sentarse y levantarse de una silla y girarse, rigidez muscular, cambio en las expresiones faciales, escribir con letra más pequeña y muchos otros. Los síntomas no motores también son comunes e incluyen estreñimiento, pérdida del olfato, hipotensión ortostática, fatiga, depresión, ansiedad y, en particular, anomalías del sueño. El insomnio es bastante común en la población general y especialmente en los ancianos; sin embargo, hay algunas características particulares asociadas con los cambios de sueño en la EP.

Además de la dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormido, los pacientes con EP se despiertan frecuentemente durante la noche lo que produce un sueño fragmentado y no son capaces de pasar del sueño ligero al sueño profundo. El sueño profundo (etapas 3-4 del ciclo del sueño) es fundamental para la consolidación de la memoria, el funcionamiento adecuado del sistema inmune, la regulación del metabolismo y las secreciones de hormonas. La eficiencia del sueño, que se define como la cantidad de tiempo que se pasa dormido en comparación con la cantidad total de tiempo que se pasa en la cama, también se reduce y puede ser un factor que contribuye a la excesiva somnolencia diurna que se observa con frecuencia en la EP. Otras anormalidades incluyen el síndrome de las piernas inquietas, una sensación de incomodidad que obliga al paciente a mover continuamente sus piernas por la noche, y el trastorno de conducta durante el sueño MOR (movimientos oculares rápidos). Durante el sueño MOR saludable, los músculos se encuentran relajados con una pérdida casi total del tono muscular, mientras que los ojos y el cerebro están muy activos. Los ojos se mueven rápidamente como si estuvieran viendo un sueño, mientras que el cerebro procesa las emociones y los recuerdos de la experiencia del día. En pacientes con EP, este momento se caracteriza por una pérdida de la relajación física que da como resultado las siguientes conductas: hablar dormido, golpear, gritar o incluso levantarse y caminar. Esto no solo pone al paciente en riesgo de lastimarse durante la noche, sino que también puede interferir con el aumento de la producción de dopamina que normalmente ocurre durante el sueño, lo que echa más leña al fuego de esta enfermedad.

El tratamiento principal para la EP es Levodopa, una forma sintética de dopamina. Se ha demostrado que este medicamento produce efectos mixtos en el sueño. Por un lado, ayuda con la acinesia nocturna, que es la incapacidad o la dificultad para moverse por la noche (es decir, levantarse para usar el baño o darse la vuelta en la cama) pero, por otro lado, reduce la duración total del sueño MOR y retrasa su aparición. El sueño MOR es importante ya que durante este tiempo el flujo de sangre al cerebro aumenta y hay un incremento en la producción y reposición de neurotransmisores, como la dopamina. Además, la disminución del sueño MOR se ha asociado con un aumento de la somnolencia diurna, que afecta negativamente la capacidad de realizar actividades de la vida diaria e interfiere con el sueño de calidad durante la noche.

Investigaciones recientes sugieren que la privación de luz puede ser en parte responsable de las anomalías del sueño que forman parte de la patología de la EP. La luz es utilizada por el cuerpo como un regulador del ritmo circadiano que rige el sueño y la vigilia. Este ritmo es generado por el hipotálamo, específicamente el núcleo supraquiasmático y también es importante en la regulación de la temperatura, el metabolismo energético, la secreción de hormonas y muchos otros factores. En pacientes sanos, generalmente vemos un pico en el cortisol en la mañana y un aumento en la melatonina en la noche cuando está oscuro, ya que la exposición a la luz suprime la producción de melatonina dentro de la glándula pineal. La desregulación de este ritmo se ha asociado con el aumento de peso, cambios de humor (ansiedad y depresión), así como algunos trastornos digestivos como el síndrome del intestino irritable (SII). En el caso de los pacientes con EP, este ritmo parece atenuarse o perderse con una reducción en el pico del cortisol matutino y una reducción en el pico de la melatonina nocturna. Se cree que la falta de exposición a la luz se debe a cambios estructurales del ojo que hacen que menos luz llegue a los fotorreceptores (es decir, desarrollo de cataratas) y factores de estilo de vida: menos tiempo al aire libre por temor a caerse debido a problemas de equilibrio o dificultad para caminar (¡especialmente en el invierno!). Sin una exposición a la luz adecuada y oportuna, el núcleo supraquiasmático se ve privado de su desencadenante habitual de generación del ritmo, lo que da lugar a anormalidades del ritmo circadiano.

La terapia de luz brillante ha sido bien reconocida como un tratamiento exitoso en el trastorno afectivo estacional y la depresión con resultados comparables a las opciones farmacéuticas estándar y la psicoterapia. En 2008 se demostró que ralentizaba el deterioro cognitivo observado en pacientes con demencia, y en 2011 que mejoraba el sueño y restablecía los patrones de ritmo circadiano sanos en pacientes ancianos con depresión.

Varios estudios exploraron el papel de la terapia de luz (BLT, por sus siglas en inglés) en pacientes con la enfermedad de Parkinson y arrojaron resultados favorables. Una serie de casos de 12 pacientes demostró una mejora significativa en el insomnio y los síntomas depresivos. La luz se suministró con una máquina BLT que producía 1000-1500 lux durante 60-90 minutos justo antes de acostarse por un periodo de dos a cinco semanas. ¿Qué es un lux? El lux es una unidad de emisividad luminosa o, en otras palabras, es la intensidad de luz o grado de brillo. Por ejemplo, la iluminación de oficina típica proporciona entre 300 y 500 lux, mientras que la luz diurna y los quirófanos ofrecen 10 000 lux. La mejoría en el sueño fue de corta duración, solo duró unos pocos días después de la interrupción de la terapia de luz, pero los efectos antidepresivos duraron varias semanas. Sin embargo, la mejoría más notable fue en los síntomas motores de la EP, específicamente la bradicinesia (disminución de la velocidad y dificultad para iniciar el movimiento) y la rigidez (aumento de la tensión muscular). El grado de efecto varió significativamente entre pacientes siendo los pacientes más jóvenes quienes se beneficiaron en mayor medida de esta terapia. Es importante agregar que la mejora fue lo suficientemente significativa como para permitirles a los pacientes reducir sus medicamentos con dopamina, en un caso hasta en un 100%.

Un ensayo controlado aleatorizado pequeño (de 18 participantes) que comparó la exposición a la luz de 7500 lux versus 950 lux durante 30 minutos al día (en la mañana) durante dos semanas demostró una mejoría significativa en la sección 1 de la Escala unificada de la enfermedad de Parkinson (UPDRS, por sus siglas en inglés) y una mejoría leve en el temblor con una mayor intensidad de luz. La UPDRS-1 evalúa la función cognitiva, como la memoria y las habilidades para resolver problemas, la presencia de alucinaciones y signos de depresión y la pérdida de motivación. Curiosamente, hubo una mejora mínima en el sueño, que puede explicarse por la corta duración de la exposición (solo 30 minutos) o el momento de la aplicación de la terapia de luz (en la mañana versus antes de acostarse). No se observaron cambios motores en este estudio.

Otro estudio de observación sobre la terapia de luz en la EP utilizó luz de mayor intensidad, de 4000-6000 lux, 60 minutos antes de acostarse durante unos meses en comparación con algunos años. Los participantes que usaron la terapia de luz durante años demostraron una mejoría significativa en los síntomas motores, como la bradicinesia, el deterioro del equilibrio y la rigidez. En comparación con los participantes que se detuvieron después de algunos meses, la terapia con luz pareció retrasar la progresión de la enfermedad e interferir con la gravedad del declive motor. Los beneficios adicionales incluyen cambios en la ansiedad y la depresión.

Si bien los estudios son bastante prometedores, existe poco acuerdo sobre los detalles del protocolo de terapia de luz. Persisten ciertas interrogantes con respecto a la dosis (es decir, intensidad de la luz), la duración de la exposición (es decir, 30 o 60 minutos) y el momento del día (es decir, en la mañana o en la noche). Los efectos secundarios conocidos que se observan en la terapia de luz incluyen dolores de cabeza, fatiga visual, problemas de visión y náuseas. La principal interacción farmacológica de interés es con medicamentos que sensibilizan la piel a la luz. Entre ellos se encuentran los antidepresivos tricíclicos, la hierba de San Juan, los medicamentos antiarrítmicos y los antibióticos tetracíclicos. Los pacientes que sufren de condiciones que se agravan por la exposición a la luz, como el lupus eritematoso sistémico, la porfiria, la dermatitis actínica, la distrofia retiniana, la degeneración macular y la urticaria solar deben ser controlados por dermatólogos y oftalmólogos.

Los pacientes con enfermedad de Parkinson con frecuencia padecen anormalidades del sueño que no solo menoscaban su calidad de vida, sino que también contribuyen a la progresión de la enfermedad ya que interfieren con las funciones reparadoras del sueño normal. Se cree que estos cambios son parte del proceso patogénico de la condición ya que la dopamina participa en la regulación del ciclo del sueño y del despertar. Los medicamentos que generalmente se usan para tratar los síntomas pueden actuar como un arma de doble filo: mejoran la calidad del sueño al reducir las anomalías del movimiento nocturno, pero al mismo tiempo disminuyen el sueño MOR. Además, la falta de exposición a la luz solar, debido a factores de estilo de vida y cambios en la visión, puede ser responsable de estos cambios en los patrones de sueño. Se ha demostrado que la terapia de luz mejora el estado de ánimo y el sueño. En varios estudios pequeños con pacientes con EP, la terapia de luz ha demostrado la capacidad de interferir con los síntomas motores, incluida la bradicinesia, el temblor y la rigidez. Aunque se requieren más investigaciones para desarrollar el protocolo más seguro y efectivo de la terapia de luz y para explorar su impacto total en los síntomas de la EP, los resultados iniciales ofrecen cierta esperanza de encontrar una terapia que pueda ralentizar la progresión y ofrecer una alternativa segura a las terapias de reemplazo de la dopamina.