Il morbo di Parkinson associa disturbi del sonno - Nuovi trattamenti

Il morbo di Parkinson (PD) è uno dei più comuni disturbi neurodegenerativi, che colpisce 1-2% della popolazione al di sopra dei 65 anni di età. Si presenta con i seguenti sintomi motori: tremore a riposo, difficoltà di deambulazione, posizione instabile ed equilibrio precario, rigidità muscolare, cambiamento delle espressioni facciali, calligrafia rimpicciolita e molti altri.

Altri sintomi comuni non motori comprendono la stipsi, perdita dell’olfatto, ipotensione ortostatica, stanchezza, depressione, ansia e in particolare - alterazioni del sonno. L'insonnia è generalmente molto comune nelle persone e specialmente negli anziani; tuttavia vi sono alcune caratteristiche specifiche associate alle alterazioni del sonno del PD.

Oltre alla difficoltà di dormire e di addormentarsi, i pazienti affetti da PD soffrono di risvegli frequenti che si traducono in un sonno frammentato e nell’incapacità di entrare nella fase di un sonno profondo.

Il sonno profondo (fasi 3-4 del ciclo del sonno) è di fondamentale importanza per il consolidamento della memoria, una corretta funzione immunitaria, la regolazione del metabolismo e delle secrezioni ormonali. L’efficienza del sonno, definita come la quantità di tempo trascorso addormentato rispetto alla quantità totale di tempo trascorso a letto, si riduce e può contribuire ad un’eccessiva sonnolenza diurna spesso riscontrata in PD.

Altre anomalie comprendono la sindrome della gamba senza riposo, la sgradevole sensazione che costringe il paziente a muovere le gambe di notte, e il disturbo del comportamento del sonno (REM) Rapido Movimento Oculare. Durante una sana fase REM del sonno i muscoli sono rilassati con una perdita quasi completa del tono muscolare, mentre gli occhi e il cervello restano molto attivi. Gli occhi si muovono velocemente come nella visione di un sogno, mentre il cervello elabora le emozioni e ricordi vissuti durante il giorno.

Nei pazienti affetti da PD, questa fase è caratterizzata dalla mancanza di rilassamento fisico risultante nei seguenti comportamenti: parlare, sbattere, picchiare, gridare o anche alzarsi e camminare. Questo non solo espone il paziente al rischio farsi male durante la notte, ma può anche interferire con l’aumento della produzione di dopamina che solitamente si verifica durante il sonno, che in una condizione come questa è come aggiungere benzina sul fuoco.

Il principale trattamento per il PD è la levodopa, una forma sintetica di dopamina. E’ stato dimostrato essere in grado di produrre effetti misti sul sonno. Da un lato essa aiuta l’acinesia notturna, che è la incapacità di spostarsi o muoversi con grande difficoltà durante la notte (cioè alzarsi per usare il bagno o rigirarsi nel letto), ma d'altra parte esso riduce la durata complessiva del sonno REM e ne rallenta l’insorgenza.

Il sonno REM è importante perché in questa fase il flusso sanguigno al cervello aumenta incrementando la produzione e il rifornimento dei neurotrasmettitori, come la dopamina. Inoltre, la diminuzione del sonno REM associata ad un aumento della sonnolenza diurna, ha un ulteriore impatto negativo sulle attività della vita quotidiana ed interferisce con la qualità del sonno durante la notte.

Una recente ricerca suggerisce che la privazione della luce può essere in parte responsabile delle alterazioni del sonno che sono parte della patologia di PD. La luce è utilizzata dal corpo come un regolatore del ritmo circadiano che governa il sonno e la veglia. E’ generato dall'ipotalamo, nello specifico il nucleo soprachiasmatico, importante regolatore della temperatura, il metabolismo energetico, la secrezione ormonale e da molti altri fattori.

In pazienti sani di solito si evidenzia un picco di cortisolo al mattino e un picco di melatonina durante la notte quando è buio, perché l'esposizione alla luce sopprime la produzione di melatonina all'interno della ghiandola pineale. Una disregolazione di questo ritmo è associato all’aumento di peso, cambiamenti d'umore (sia ansia che depressione) nonché alcuni disturbi digestivi come la sindrome da intestino irritabile (IBS).

Nel caso di pazienti affetti da PD, questo ritmo sembra essere attenuato o perso con un picco ridotto di cortisolo al mattino e un picco ridotto di melatonina di notte. Si ritiene che la mancanza di esposizione alla luce dipenda da cambiamenti strutturali dell'occhio con una conseguente riduzione della luminosità (come lo sviluppo di cataratta) e a causa di fattori di stile di vita - meno tempo trascorso all'aperto per paura di cadere a causa di problemi di equilibrio o difficoltà a camminare (soprattutto in inverno!).

Senza un’adeguata e tempestiva esposizione alla luce il nucleo soprachiasmatico è privato del suo solito innesco per la generazione del ritmo con conseguente anomalo ritmo circadiano.

La fototerapia è stata confermata un valido trattamento nelle affezioni stagionali e depressione con risultati comparabili alle opzioni farmaceutiche standard e sedute di psicoterapia. In uno studio nel 2008 ha efficacemente rallentato il declino cognitivo osservato in pazienti affetti da demenza e in uno studio nel 2011 ha migliorato il sonno e ristabilito sani ritmi circadiani nei pazienti anziani che soffrivano di depressione.

Diversi studi hanno valutato il ruolo della fototerapia (BLT) sui pazienti affetti da PD e ottenendo risultati favorevoli. Una serie di casi di 12 pazienti hanno dimostrato un notevole miglioramento dei sintomi di insonnia e depressione. La luce è stata pulsata mediante una macchina BLT che produceva 1,000-1.500 lux per 60-90 minuti appena prima di andare a dormire per la durata di 2-5 settimane

Che cosa è un lux? Lux è una unità di misura per l’illuminamento o in altre parole - intensità luminosa o grado di luminosità. Ad esempio, la tipica illuminazione di un ufficio fornisce tra 300-500 lux, mentre la luce del giorno e le sale chirurgiche erogano 10.000 lux.

Il miglioramento del sonno è stato di breve durata – con una durata di solo due giorni dopo la sospensione del BLT, ma gli effetti antidepressivi sono durati per diverse settimane. Tuttavia, il più sorprendente è stato il miglioramento dei sintomi motori di PD, specificamente la bradicinesia (rallentamento e difficoltà all’avvio del movimento) e rigidità (aumento della tensione muscolare).

L’effetto varia sensibilmente tra i pazienti con i pazienti più giovani che traggono un significativo beneficio da questa terapia. È importante aggiungere che il miglioramento è stato abbastanza significativo da consentire ai pazienti la possibilità di ridurre i loro farmaci dopaminergici, e in un caso fino al 100%.

Uno studio clinico controllato randomizzato su piccolo scala (18 partecipanti) che ha confrontato l’esposizione alla luce di 7.500 lux rispetto ad uno di 950 lux per 30 minuti al giorno (mattina) per 2 settimane ha dimostrato un miglioramento significativo nella sezione 1 della Scala di Valutazione del morbo di Parkinson (punteggio UPDRS) e un lieve miglioramento del tremore con un’esposizione maggiore d’intensità luminosa. Il punteggio UPDRS-1 valuta la funzione cognitiva, come la capacità di memoria e la capacità di risoluzione dei problemi, la presenza di allucinazioni e segni di depressione e la perdita di motivazione.

È interessante notare come non vi sia stato il minimo miglioramento del sonno, che può essere spiegato dalla breve durata di esposizione (solo 30 minuti) o dallo sfasamento del BLT (mattina rispetto alla sera). Nessun cambiamento motorio è stato osservato in questo studio.

Un altro studio di osservazione su BLT in PD rapporta una maggiore intensità della luce di 4,000-6.000 lux per 60 minuti prima di andare a letto per un paio di mesi rispetto a pochi anni. I partecipanti che hanno utilizzato la fototerapia per anni hanno riscontrato un miglioramento significativo dei sintomi motori, come bradicinesia, compromissione dell’equilibrio e rigidità. In confronto ai partecipanti che si sono sottoposti per pochi mesi alla fototerapia è sembrata ritardare la progressione della malattia e interferire con la gravità del declino motorio. Ulteriori benefici comprendevano cambiamenti nell’ansia e nella depressione.

Sicurezza del trattamento

Mentre gli studi sono abbastanza promettenti vi sono opinioni discordi sulle specifiche del protocollo di terapia della luce brillante. Rimangono le domande relative alla dose (cioè intensità luminosa) alla durata di esposizione (cioè 30 o 60 min) e il tempo durante il giorno (cioè di mattina o di sera). Gli effetti collaterali noti osservati con BLT includono mal di testa e affaticamento della vista, problemi visivi, e nausea.

La principale interazione tra farmaci di interesse riguarda i farmaci che sensibilizzano la cute alla luce. Questi includono gli antidepressivi triciclici, l’erba di San Giovanni, i farmaci antiaritmici e antibiotici tetraciclici. I pazienti che soffrono di condizioni aggravati da una poca esposizione alla luce, quali lupus eritematoso sistemico, porfiria, dermatite attinica, distrofia retinica, la degenerazione maculare e l'orticaria solare dovrebbero essere monitorati da dermatologi e oculisti.

I pazienti affetti da PD spesso soffrono di alterazioni del sonno che non solo mettono in discussione la loro qualità di vita ma interferiscono anche con le funzioni rigenerative del sonno normale aggravando la malattia. Si ritiene che i cambiamenti siano parte del processo patogenetico della condizione in cui la dopamina è parte del regolamento del ciclo del sonno e del risveglio. I farmaci solitamente usati per gestire i sintomi possono intervenire come una spada a doppio taglio – entrambi migliorano la qualità del sonno riducendo le anomalie del movimento notturno ma allo stesso tempo riducendo anche la fase del sonno REM.

Inoltre, la mancanza di esposizione alla luce solare, a causa dei fattori dello stile di vita e dei cambiamenti visivi, può essere responsabile di questi cambiamenti nel sonno. La fototerapia ha migliorato l’umore e il sonno. In numerosi studi su piccola scala su pazienti affetti da PD, la fototerapia ha dimostrato di interferire con i sintomi motori, compresi la bradicinesia, il tremore e la rigidità. Mentre sono necessarie ulteriori ricerche per sviluppare un protocollo più sicuro ed efficace per la fototerapia e per esplorare il suo pieno impatto sui sintomi di PD, i risultati iniziali offrono qualche speranza di trovare una terapia che potrebbe rallentare la progressione della malattia e offrire una sicura alternativa alle terapie sostitutive della dopamina.