Parto vaginal versus cesárea - Riesgos iniciales y consecuencias posteriores para la salud

Ya sea por medios naturales sin mediación, por inducción o por cesárea, el nacimiento de un niño puede ser una experiencia emocionante, aterradora y abrumadora, ¡y todo esto es justo en los primeros momentos de vida! Aunque algunos partos salen exactamente como fueron planeados, otros no son tan rutinarios, y afortunadamente existen procedimientos como la cesárea (CD) para aquellas mujeres que de otra manera sufrirían las consecuencias negativas que se pueden relacionar con el proceso de parto (25). Aunque usualmente las cesáreas se realizan cuando el parto vaginal pone en peligro la vida de la madre o del bebé, estos procedimientos se han generalizado tanto que se realizan incluso cuando el parto natural es posible (25). La tasa canadiense de cesáreas es de aproximadamente un 26%, un aumento de 45% desde finales de la década de los noventa, debido a un incremento tanto en las cesáreas electivas como emergentes, y supera la tasa recomendada por la Organización Mundial de la Salud, que es de 10 a 15% (25). La importancia de la disponibilidad de este procedimiento es incuestionable, sin embargo, las crecientes tasas de cesáreas electivas requieren de una mayor comprensión de las diferencias que hay entre el parto vaginal y la cesárea, ya que estas diferencias pueden predisponer a aquellos nacidos por cesárea a consecuencias negativas para su salud a largo plazo. Los padres esperan darles a sus hijos el mejor comienzo en la vida y hay diversas recomendaciones médicas y no médicas que pueden seguir para estimular el desarrollo y crecimiento del bebé dentro y fuera del útero. Comprender las diferencias entre estos métodos de parto ayudará a aquellos que ofrecen las recomendaciones a establecer y mantener una salud óptima para el participante más pequeño del parto.

Como médicos, sabemos que el ambiente intestinal, que alberga nuestra ecología microbiana, determina la salud de un individuo, e impacta desde la salud gastrointestinal a la función del sistema inmune, e incluso la función cerebral (14). Sabemos que hay un desarrollo biológico significativo durante la infancia y que este desarrollo está muy relacionado con la flora intestinal (20). Sabemos también que un desequilibrio entre las bacterias beneficiosas y patógenas puede producir una gran cantidad de consecuencias negativas para la salud (11). Por lo tanto, la exposición y propagación de los microbios apropiados en la infancia temprana es esencial para la salud del huésped, ahora y posiblemente en mayor medida en el futuro. Aunque algunos estudios incipientes están comenzando a sugerir que la colonización intestinal del feto puede comenzar antes de nacer, la mayoría de la literatura actual sugiere que el tracto intestinal del feto es estéril al momento de nacer, lo que implica que las diferencias en los métodos de parto pueden influir en la colonización bacteriana subsecuente, ya sea de forma protectora o patogénica (8, 20). Las investigaciones con respecto a los partos vaginales parecen determinar que los bebés nacidos a través de este método son colonizados predominantemente por especies bacterianas beneficiosas, incluyendo Lactobacillus y Bacteroides (18). Esto es en comparación con aquellos nacidos por cesárea, quienes parecen haber sido colonizados por una mezcla de bacterias potencialmente patogénicas, como Estafilococo o Acinetobacter, que usualmente se encuentran en la piel y en los hospitales (9). Investigaciones adicionales demostraron que los bebés nacidos por cesárea carecían de bacterias Bacteroides y tenían niveles más bajos de Escherichia-Shigella comparados con aquellos nacidos por parto vaginal (3). Normalmente, Escherichia-Shigella es una de las primeras bacterias en habitar el intestino, creando y fomentando un ambiente propicio para otras bacterias beneficiosas (3, 24). Si bien estos hallazgos muestran las diferencias inmediatas presentes en la flora gastrointestinal al momento del nacimiento, investigaciones adicionales están dilucidando el efecto de estas diferencias al pasar el tiempo. Gronlund y otros descubrieron que la flora intestinal inicial en bebés nacidos por cesárea puede mantenerse alterada hasta por seis meses después del parto, y según Salminen y otros, se pueden encontrar diferencias en los microbios intestinales siete años después del nacimiento (12, 23).

Si bien esta investigación apunta a la influencia que tiene la primera exposición directa sobre la microbiota intestinal, las influencias indirectas también son importantes cuando se trata del desarrollo de la microbiota del bebé. La leche materna, alta en nutrientes beneficiosos y fundamental para la función inmune, también es un importante moderador en el desarrollo de la flora intestinal. Se ha demostrado que un anticuerpo que se encuentra en la leche materna, conocido como SIgA, estimula una colonización bacteriana adecuada, lo que crea un entorno más saludable para el bebé (21). La ausencia de este anticuerpo puede producir consecuencias duraderas para la descendencia, incluidos varios signos de la enfermedad inflamatoria del intestino (IBD), lo que destaca la importancia de la lactancia materna, especialmente en los primeros días después del nacimiento. La lactancia generalmente se retrasa cuando se realiza una cesárea antes del inicio natural del parto ya que las cascadas hormonales estarán ausentes al principio y pueden producirse retrasos en la alimentación del bebé (15). Aunque muchas mujeres que se someten a una cesárea eventualmente logran amamantar, para quienes eligen no amamantar o no pueden hacerlo, la ausencia de moderadores de crecimiento de la leche materna puede aumentar los efectos ya discordantes de la cesárea en la flora bacteriana del bebé.

Sabiendo que existen diferencias en la colonización bacteriana gastrointestinal entre las cesáreas y los partos vaginales, y que el tracto gastrointestinal juega un papel importante en la salud y el desarrollo del bebé, ¿cuál es el efecto de estas exposiciones diferentes? ¿Es posible que las diferencias en la colonización preparen el terreno para problemas de salud posteriores, como condiciones relacionadas con el sistema inmune, desde los primeros minutos de vida? La exposición a las bacterias durante el nacimiento inicia el proceso de reconocimiento inmunológico, lo que ayuda al cuerpo a distinguir al amigo del enemigo. El hecho de no aprender esta distinción afecta la capacidad del sistema inmunitario para determinar lo bueno y lo malo, predisponiéndolo a problemas de salud como la inflamación crónica, las enfermedades autoinmunes, la alergia y las enfermedades crónicas (20). En un estudio realizado en ratones hembra seleccionados para dar a luz a través de cesárea o de forma natural, se encontró que las diferencias en la microbiota intestinal de la descendencia entre los dos grupos de parto desaparecían con la edad (4). Sin embargo, lo que sí difirió con el tiempo fue la presencia de desigualdades del sistema inmune entre los dos grupos, con niveles más bajos de células T reguladoras en los ratones que nacieron por cesárea, en comparación con los nacidos naturalmente. Como las células T reguladoras son importantes para la función de reconocimiento de los antígenos, estos datos muestran cuán temprano en la vida las exposiciones a la microbiota pueden influir en la función inmune y tener implicaciones importantes en la aparición de ciertas enfermedades a lo largo de la vida. Al comparar el parto vaginal con la cesárea, las enfermedades atópicas parecen manifestarse con mayor frecuencia en bebés nacidos por cesárea (19). Los partos por cesárea también han sido asociados con un aumento significativo en las tasas de asma y sensibilidad a los alérgenos alimentarios (6, 16). Los nacidos por cesárea tienen una probabilidad significativamente mayor de sufrir celiaquía y de ser hospitalizados por gastroenteritis (7). Además de estas condiciones, el aumento de la diabetes mellitus tipo 1 parece seguir esta tendencia, con un metanálisis que encontró un incremento de 19% en la DM1 en niños nacidos por cesáreas, al controlar varias variables (5).

Entonces, ¿qué hay que hacer? Todavía se está investigando la complicada relación entre la microbiota gastrointestinal infantil y la aparición de una enfermedad posterior. Si bien actualmente no se aplican estrategias convencionales para contrarrestar las aparentes diferencias entre el parto natural y el parto por cesárea, existen algunas prácticas relativamente simples e innovadoras que podrían representar el futuro del cuidado infantil después de la cesárea. El tratamiento de probióticos con especies de bacterias beneficiosas puede ser una estrategia simple de implementar en caso de cesáreas. La eficacia del uso de probióticos para mejorar la función del sistema inmune y del sistema gastrointestinal fue demostrada por el ensayo de prevención de la alergia en bebés de Swansea (1). Este estudio realizó una investigación aleatorizada, doble ciego, controlada con placebo para evaluar los efectos de la administración de probióticos en la prevención de alergias en bebés desde el nacimiento hasta los seis meses de edad y después de dos años. Las mujeres embarazadas (36 semanas de gestación) recibieron una cápsula probiótica diaria que contenía 10 mil millones de UFC de Lactobacillus salivarius, Lactobacillus paracasei, Bifidobacterium animalis subespecie lactis y Bifidobacterium bifidum, o un placebo. Después del nacimiento, los bebés de las participantes comenzaron a recibir suplementos probióticos a diario hasta los seis meses de edad. La respuesta alérgica, medida a través de la sensibilidad de la piel, se evaluó a los seis meses y a los dos años de edad. En comparación con el grupo placebo, los bebés que participaron en el grupo probiótico experimentaron una disminución del 57% en la sensibilidad de la piel, mostrando cómo los probióticos influyen positivamente en la microbiota intestinal y el sistema inmune en desarrollo. Como se mencionó anteriormente, la lactancia materna también es una forma beneficiosa de estimular una microbiota intestinal saludable, ya que siembra el intestino del bebé con nutrientes beneficiosos y apoya el desarrollo de un sistema inmune saludable (17, 21). Además, evitar tomar antibióticos innecesarios y la minimización de las exposiciones ambientales pueden limitar la colonización de bacterias patógenas (18). También se están desarrollando métodos más directos para exponer al bebé a la flora materna. Las investigaciones actualmente están explorando el uso de muestras vaginales para “sembrarlas” en bebés nacidos por cesárea. El procedimiento utiliza una compresa de gasa que se expone a la vagina de la madre antes de la cesárea, y luego se utiliza para frotar al bebé de la cabeza a los pies, fomentando su exposición a estas bacterias beneficiosas (2, 22). Las investigaciones preliminares sobre este procedimiento demuestran que los microbios vaginales pueden recuperarse parcialmente durante el nacimiento de los bebés por cesárea, sin embargo, se necesitan investigaciones adicionales para determinar su eficacia a largo plazo y las asociaciones médicas convencionales actualmente no respaldan el procedimiento (10, 13). A medida que surjan nuevas investigaciones sobre la importancia de la microbiota intestinal en la salud actual y futura del bebé, se espera que las estrategias destinadas a desarrollar una ecología gastrointestinal saludable se conviertan en algo común, ayudando a reducir las preocupaciones de salud a futuro en aquellos que tienen muy poco poder de decisión sobre cómo llegan al mundo.

Al salir del hospital, los padres reciben una gran cantidad de información sobre cómo bañar, alimentar y cuidar a este nuevo paquetito de alegría. Sin embargo, cuando se trata de las diferencias en la microbiota gastrointestinal entre las cesáreas y los partos vaginales, la información sobre las consecuencias a largo plazo relacionadas con las cesáreas puede ser difícil de encontrar. Lo que sabemos es que el sistema inmune en desarrollo de estos pequeños está influenciado por las bacterias con las que entran en contacto por primera vez, y este contacto depende del método de parto. La investigación está comenzando a vincular la exposición temprana a la microbiota con el desarrollo posterior de afecciones, como las relacionadas con el sistema inmune, y proporcionar estrategias para reducir estas diferencias puede ayudar al bebé a dar los primeros pasos hacia una salud permanente incluso antes de haber aprendido a caminar.