Fertilidad

Parte I: Acerca de Resistencia a la Insulina

La resistencia a la insulina se define como un estado en donde las células del cuerpo no responden normalmente a la insulina. Si no se controla a través del tiempo, la resistencia a la insulina puede dar lugar a lo que se conoce como síndrome metabólico, una constelación de problemas, incluyendo presión arterial alta, niveles altos de triglicéridos, HDL bajo (colesterol bueno), y obesidad abdominal. Antes de que llegue a este punto extremo sin embargo, puede perjudicar mucho la salud.

La insulina es producida por las células beta del páncreas. Permite que la grasa, el hígado y las células musculares capten y almacenen la glucosa de la sangre. En las células de grasa (adipocitos), la glucosa se almacena en forma de triglicéridos, y en las células musculares y del hígado, se almacena en forma de glucógeno. En las células de grasa, la resistencia a la insulina provoca la descomposición de los triglicéridos almacenados.

Cuando las células no usan la insulina de manera eficaz, los niveles de azúcar en la sangre se elevan. El páncreas entonces intentará restablecer el azúcar sanguíneo normal produciendo insulina adicional. Estos altos niveles de insulina pueden causar una variedad de efectos sobre la fertilidad femenina incluido el aumento de los andrógenos (hormonas masculinas), los desequilibrios hormonales, circulatorios y efectos inflamatorios. La insulina alta se cree que es una causa subyacente de síndrome de ovario poliquístico (SOP), y contribuye a los problemas relacionados a la fertilidad tales como el aborto espontáneo recurrente, fallo de implantación inflamatoria, y obesidad.

El diagnóstico de la resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina puede medirse por varios métodos. El método estándar de oro es conocido como el clamp euglucémico hiperinsulinémico, que mide la cantidad de glucosa necesaria para compensar el aumento de los niveles de insulina. Esta prueba se realiza con poca frecuencia en un entorno clínico.

Otro método para medir la resistencia a la insulina es el índice HOMA-IR ⁽²⁾ . El índice HOMA-IR es un cálculo especial que compara la glucosa en ayunas y los niveles de insulina en ayunas. Las pruebas de tolerancia oral a la glucosa y los niveles de HbA1c también se pueden utilizar como evaluaciones de resistencia a la insulina.

Causas de Resistencia a la Insulina Con Relación A La Fertilidad
En el SOP, se cree que hay un defecto subyacente, posiblemente genético dentro de las células de la teca (células productoras de hormonas masculinas) del ovario. Esto hace que las células de la teca produzcan cantidades excesivas de andrógenos cuando se exponen a la insulina. Las pacientes con SOP a menudo llevan una historia familiar de diabetes tipo II. También puede haber otras mujeres de la familia con síndrome de ovario poliquístico, evidenciado por los ciclos menstruales irregulares o dificultad para quedar embarazada.

El Índice Masa Corporal (IMC) elevado o una mayor cantidad de grasa corporal a nivel abdominal también se asocia con resistencia a la insulina. La grasa corporal abdominal está realmente relacionada con los depósitos de grasa que se encuentran alrededor de los órganos y en el interior de la cavidad abdominal.

Los ácidos grasos libres se liberan más fácilmente a partir de los depósitos de grasa abdominal que los de otras zonas del cuerpo donde se almacena la grasa. Estos ácidos grasos afectan al hígado, provocando que se libere glucosa, producen colesterol LDL (colesterol malo) y reducen el aclaramiento de insulina ⁽³⁾. En conjunto, estos contribuyen a la resistencia a la insulina, lo que puede afectar la fertilidad saludable.

La mala alimentación también puede promover la resistencia a la insulina en el cuerpo. Se ha documentado en varias ocasiones que una dieta con alto contenido de grasa, alta en carbohidratos simples, y baja en fibra puede inducir resistencia a la insulina y el síndrome metabólico (4,5). También se ha sugerido que una dieta alta en fructosa (que contiene sodas, caramelo, y otros productos con jarabe de maíz) estimula al hígado a formar triglicéridos, induciendo el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina .^{(6, 7)}

La resistencia a la insulina es una condición común y creciente con una variedad de causas que van desde la genética hasta el estilo de vida. Los altos niveles de insulina pueden causar cambios de gran alcance en nuestra salud que pueden crear condiciones graves, como enfermedades cardiovasculares, infertilidad, diabetes y obesidad. La Parte II de este artículo se centrará en las formas específicas en que la resistencia de insulina afecta a la fertilidad saludable.

Síndrome de Ovario Poliquístico
La condición de resistencia a la insulina más conocida que afecta a la fertilidad es el síndrome de ovario poliquístico (SOP). El SOP es una condición que tiene muchas variantes. Incluye características como la ovulación irregular o ciclos menstruales, síntomas androgénicos / masculinos relacionados con las hormonas, como el hirsutismo (crecimiento excesivo de vello), acné o la pérdida de cabello de patrón masculino, obesidad abdominal. Algunas mujeres con SOP tienen múltiples folículos pequeños (quistes) de óvulos que nunca se desarrollaron plenamente en el ovario. También puede haber marcadores de sangre para la resistencia a la insulina, anormalidades hormonales como el aumento de la hormona luteinizante (LH) en relación a la hormona folículo-estimulante (FSH), estrógenos altos, y / o andrógenos altos como la testosterona libre. Hay varias variantes de SOP que contienen diferentes combinaciones de los signos y síntomas mencionados anteriormente.

En el SOP, los niveles altos de insulina hacen que los folículos en el ovario produzcan las hormonas masculinas. Estas hormonas masculinas (andrógenos) ralentizan el desarrollo de los folículos y pueden incluso detener la ovulación por completo.

as altas cantidades de insulina también hacen que las células de grasa conviertan la testosterona en estrógenos, un proceso conocido como aromatización. Los altos niveles de estrógeno aumentan la secreción de la hormona luteinizante (LH) en la glándula pituitaria, que se traduce en aún más liberación de testosterona desde el ovario. Verdaderamente un "círculo vicioso". Los niveles altos de estrógeno también suprimen la hormona folículo-estimulante (FSH), causando que los óvulos se desarrollan mal.

La resistencia a la insulina provoca incluso más problemas con las hormonas. Reduce la globulina de hormonas sexuales (SHBG) (1), que normalmente se une a las hormonas y les impide la activación a través de los receptores que se encuentran en los tejidos. Cuando la SHBG es baja, hay más andrógenos flotando libremente en el torrente sanguíneo, disponible para actuar sobre los tejidos y por lo tanto producir efectos androgénicos.

Para los pacientes con síndrome de ovario poliquístico, la resistencia a la insulina es siempre una parte de la condición, independientemente de si una mujer es delgada o con sobrepeso (2). Sin embargo, las pacientes con síndrome de ovario poliquístico son particularmente sensibles a los efectos de peso extra cuando se comparan con el control de mujeres que no tienen síndrome de ovario poliquístico. A medida que hay más tejido graso se agrava aún más la resistencia a la insulina, y las pacientes con SOP tienen que aspirar a un IMC más bajo para promover la salud reproductiva óptima.

Por otra parte, resistencia a la insulina en pacientes con SOP se asocia con inflamación. Se han encontrado ciertos factores inflamatorios altos en las mujeres con SOP. Estos mismos marcadores (proteína c-reactiva y homocisteína) son también factores potenciales en el aborto espontáneo y la falla de implantación (3). Las mujeres con SOP tienen un aumento del riesgo de aborto espontáneo en comparación con la población general.

Obesidad
La resistencia a la insulina aumenta bruscamente a un nivel de IMC de 27 o más (4). La obesidad tiene efectos sobre la reproducción bien documentados, muchos de los cuales son atribuídos a la resistencia a la insulina. Los pacientes que son obesos tienen mayores tasas de aborto espontáneo, y menores tasas de éxito en las técnicas de reproducción asistida como la fertilización in vitro (5). Las mujeres obesas con SOP tienen aún más problemas de fertilidad en comparación con las mujeres delgadas con SOP. Esto se debe a que un IMC alto agrava considerablemente el estado de resistencia a la insulina subyacente que ya está presente en el SOP.

Un alto índice de masa corporal también se asocia con un aumento en sangre y en los folículos de las concentraciones de leptina (6). La leptina es una hormona que inhibe el apetito y regula el gasto de calorías. La leptina normalmente es mayor en las personas con sobrepeso, y menor en aquellos que son magros. Inhibe el apetito actuando sobre el hipotálamo del cerebro. En casos de obesidad, sin embargo, se cree que las células se vuelven resistentes a la leptina. Los altos niveles de leptina sin la correspondiente reducción en el apetito contribuyen aún más al aumento de peso. La leptina también actúa sobre las células de la granulosa en el ovario, inhibiendo la producción de hormonas por el mismo, y afectando la función y calidad de los folículos .⁽⁷⁾

El alto índice de masa corporal también se asocia con los niveles menores de adiponectina en sangre (8). La adiponectina es una proteína específica de grasa que impide la formación de placas arteriales y es anti-inflamatoria. La adiponectina es menor en los pacientes con obesidad, diabetes tipo II y enfermedad cardiovascular.

Los niveles bajos de adiponectina (8) en mujeres obesas también disminuyen la Globulina Fijadora de Hormonas Sexuales (SHBG), y por lo tanto aumentan las hormonas masculinas libres de forma similar al SOP. Los niveles altos de andrógenos interrumpen el ciclo ovárico normal y deterioran la calidad del óvulo.

La obesidad también produce inflamación crónica de bajo grado. La inflamación se ha asociado con diferentes condiciones de fertilidad tales como fallo de implantación y aborto espontáneo recurrente. En un estudio en ratones sobre modelos de obesidad se encontró aumentados los marcadores inflamatorios interleucina-6, TNF-alfa y CRP, todos los cuales se han asociado con la infertilidad ⁽⁹⁾

Aborto espontáneo:
La resistencia a la insulina también ha sido implicada en l aborto espontáneo recurrente. En un estudio en 74 mujeres con pérdida recurrente del embarazo (PRE) se encontró que el 27% tenían resistencia a la insulina, en comparación con 9,5% de los controles emparejados (10). Otro gran estudio sugiere que la resistencia a la insulina es un factor de riesgo independiente de los abortos involuntarios recurrentes, incluso cuando fueron controlados para el SOP .⁽¹¹⁾

Se ha encontrado que cada incremento de 1 kg en el peso corporal se asocia con un aumento de 2,84 días en el tiempo para lograr el embarazo. Por lo tanto, la pérdida de peso adicional puede reducir significativamente el tiempo de concepción exitosa.

Dieta
Una dieta restringida en carbohidratos puede mejorar la resistencia a la insulina. En un estudio, la respuesta de insulina a una carga oral de glucosa se redujo significativamente en los pacientes que siguen una dieta baja en carbohidratos (1). En comparación con una dieta baja en grasas, una dieta muy baja en carbohidratos mejoró significativamente tanto la sensibilidad a la insulina y la pérdida de peso en las mujeres con sobrepeso u obesidad.

En un estudio de la Universidad de Duke, una dieta cetogénica muy baja en carbohidratos causó mejoras en las mujeres estadounidenses con síndrome de ovario poliquístico (2). Durante un período de 24 semanas, las pacientes mostraron una mejoría significativa en la testosterona libre, la relación de LH / FSH, la pérdida de peso y la insulina en ayunas.

Curiosamente, la dieta paleolítica está mostrando una gran promesa en el tratamiento de la resistencia a la insulina. La dieta "Paleo" incluye verduras, carnes magras, pescado, frutas, frutos secos y semillas, y excluye los granos, lácteos, sal, azúcar y legumbres. Un estudio de 2009 sobre un grupo de diabéticos tipo II encontró que la dieta paleolítica mejoró el control glucémico y la reducción de HbA1c, triglicéridos, insulina y glucosa en comparación con una dieta tradicional para la diabetes .⁽³⁾

Ejercicio
Se cree que el ejercicio mejora la fertilidad en las mujeres con síndrome de ovario poliquístico, en gran parte a través de la reducción de la circunferencia de la cintura y la pérdida de peso (aun siendo modesta), que pueden mejorar en gran medida la sensibilidad a la insulina. Un estudio en 40 mujeres obesas con SOP anovulatorios encontró que el ejercicio programado mejoró la regularidad menstrual, la sensibilidad a la insulina, la fertilidad y los niveles de andrógenos (4). El programa de ejercicio estructurado, que consta de tres sesiones de 30 minutos de bicicleta estacionaria por semana, redujo la circunferencia de cintura (CC) de manera significativa, incluso cuando se perdió sólo cantidades pequeñas de peso corporal total. La reducción de la CC es el resultado de la pérdida de grasa intra-abdominal (en comparación con la grasa subcutánea, que a menudo está presente en otras áreas tales como las caderas y los muslos). La grasa abdominal es un fuerte signo de resistencia a la insulina y el exceso de andrógenos.

También se sabe que las mujeres con SOP tienen una débil función uterina microvascular, lo que puede causar fallo de implantación. El ejercicio físico puede mejorar la función microvascular en las mujeres con SOP mediante la mejora de la vasodilatación por el óxido nítrico .⁽⁵⁾

Myo-inositol
Myo-inositol como un suplemento de insulino-sensibilizante es útil en el síndrome de ovario poliquístico y otras condiciones de fertilidad con resistencia a la insulina. A una dosis de 4 gramos por día, el myo-inositol mejora la actividad ovárica, la sensibilidad a la insulina y la fertilidad en pacientes con SOP (1). El Myo-inositol también disminuye la testosterona (2) y es un marcador de la buena calidad de los óvulos .⁽³⁾

N-Acetil Cisteína
Un estudio en 37 mujeres con SOP encontró que 1,8 gramos diarios de NAC mejoró la resistencia a la insulina mediante la reducción de los niveles de insulina y el aumento de la sensibilidad a la insulina ⁽⁴⁾

En otro estudio sobre 100 mujeres con SOP se encontró que 600 mg de NAC tres veces al día tuvo efectos comparables a la metformina sobre la reducción de la insulina, las hormonas masculinas, y la mejora de la ciclicidad menstrual (5). En un estudio sobre 180 pacientes con SOP que tomaron 1,2 gramos de NAC diariamente junto con el inductor de la ovulación Clomid mejoraron las tasas de ovulación y embarazo en comparación con el grupo que recibió Clomid solo .⁽⁶⁾

Aceite de pescado
El aceite de pescado puede reducir la resistencia a la insulina. En un estudio sobre 12 hombres y mujeres con sobrepeso que tenían resistencia a la insulina, el 70% de los participantes que tomaron aceite de pescado disminuyó la resistencia a la insulina (7). Los EPA y DHA del aceite de pescado también aumentan la adiponectina (8), que mejora la resistencia a la insulina.

Los ácidos grasos omega-3 del aceite de pescado también reducen los marcadores inflamatorios (9) secretados por el tejido graso en pacientes con resistencia a la insulina. Esto mejora la implantación en las pacientes que sufren de infertilidad .⁽¹⁰⁾

Los EPA y DHA también previenen la oxidación de ácidos grasos y reducen la inflamación en el tejido adiposo, favoreciendo la sensibilidad a la insulina .⁽¹¹⁾

Vitamina D
La vitamina D también es crucial para el tratamiento de resistencia a la insulina en pacientes con problemas de fertilidad. Se ha encontrado que la vitamina D mejora la resistencia a la insulina y baja los niveles de andrógenos en mujeres con SOP (12). Los bajos niveles de vitamina D se asocian con un aumento de los marcadores de resistencia a la insulina en mujeres con SOP .⁽¹³⁾

Acido alfa-lipoico (ALA)
Existen numerosos estudios que apoyan el uso de ácido alfa-lipoico en las condiciones con resistencia a la insulina y diabetes (14). Se ha encontrado que el ALA aumenta la sensibilidad periférica a la insulina (15), disminuye la circunferencia de la cintura (16) y actúa como un antioxidante (17) todos los cuales benefician a la resistencia a la insulina y la infertilidad. En un estudio en 2010 se administró una dosis de 600 mg de ALA de liberación controlada a pacientes con SOP. Al final del tratamiento, hubo una mejora del 13,5% en la sensibilidad a la insulina, una mejora en la ciclicidad menstrual, y una reducción en los triglicéridos.

La resistencia a la insulina es uno de los factores más comunes en las cuestiones de fertilidad. Afecta a todo el ciclo reproductivo, desde el desarrollo y la calidad del óvulo, a la implantación y el mantenimiento del embarazo. Afortunadamente, hay maneras efectivas de reducir la resistencia a la insulina con la dieta, los cambios de estilo de vida y las terapias de suplementos, lo que permite que la concepción ocurra con mayor facilidad y mejor aún, mejora significativamente la salud subyacente.