管理脑震荡 - 重复性脑损伤的长远后果

作为加拿大人，运动员是我们的明星。他们为我们赢得各项比赛的奖杯以及世界级的认同。我们使我们居住的城市为人认识，并鼓励下一代的年青人与他们一样成功。由于大部分运动员的退休年龄都颇为年轻，我们很少在明星运动员推出运动生涯后听到他们的消息。 曲棍球、足球运动员及拳击手在职业生涯中持续承受大量的脑损伤。重复性脑损伤去他们的心理和精神健康有长远影响，但是我们很少从新闻中知悉。  

大脑是一个重要的器官，它位于我们的颅骨内并受到多层保护。营养丰富的脑脊液滋润大脑， 大脑免受四周颅骨的震荡。当头部活动时，脑脊液大多数时候都能保护大脑免受伤害。一个人持续受到脑损伤，大脑会在颅骨内不断撞击，然后可改变精神状态。视乎损伤的严重程度，脑损伤的伤势可包括脑内出血、失去意识及颅骨骨折。

脑震荡属于创伤性脑损伤中的众多定义之一。其他定义可以包括挫伤、二度撞击症候群及穿透伤。不管怎么说，治疗所有类型的创伤性脑损伤都是完全相同的。

现时创伤性脑损伤的征象包括头痛、失去意识、耳鸣、晕眩及呕吐（1）。出现这些情况可能需要前往医院或诊所就医。

然而医生对处理头部损伤的经验相当有限。现时针对脑震荡的最佳治疗指引只有休息、服食抗炎药和避免使用屏幕。

过了几周之后，初期症状可能得以改善，但是称为脑震荡症候群的各种症状可能会陆续呈现。这时候，病人可能会感到易怒、抑郁、焦虑、疲倦或对光敏感（1）。他们可能难以思考、难以集中注意力及难以在晚间睡眠。脑震荡症候群可以持续几周或几年之久，而这很大程度上视乎病人本身的复原力及大脑受影响的部位。当中少数人需要见神经科医生以进行大脑影像扫描和跟进病情进展。然而这类确诊脑震荡症候群的病人持续获得治疗。

大脑影像扫描可显示什么？

诊断是否患上创伤性脑损伤的最佳方法是通过进行计算机断层扫描（CT）和磁力共振成像（MRI）检查。要诊断是否有颅骨骨折、焦点脑损伤和颅内出血，接受大脑 CT 是很重要的（2）。但是CT 并不能显示轻微的创伤性脑损伤。这些轻微的创往需要更长时间才能修复，而且会产生更多临床上明显的症状。随时科技进步，大脑 MRI 的敏锐度逐渐提高，并能够检验出脆弱的大脑结构内轻微的出血情况（1）。MRI 对研究来说是很重要的，但是临床方面的设备不足却拖延了这种方法的使用。在国内某些地区，接受 MRI 检查可能要轮候几个月之久。

血液测试有用吗？要判断脑震荡对身体下游的影响，血液测试也有其用处，但是对诊断病情并不相关。由于下丘脑和脑下垂体等脆弱的器官位于大脑内，如果这些器官受损，可以影响体内荷尔蒙的水平。在脑震荡后短期内接受血液测试，通常可显出荷尔蒙异常，然后会在三个月内回复正常。如果这些内分泌腺持续受损，病人可能要接受荷尔蒙疗程以减轻这些影响。

康复管理

在过去数十年间，越来越多研究质疑现时管理脑震荡的守则。当运动员受到轻微的创伤性脑损伤后，惯常的造法是休息和限制运动。几周后，运动员会接受渐进式的指引为复出作准备，然后于一个月内回复之前的运动量。

时至今天，越来越多治疗指引是要运动员无须休息，反而直接进行轻度的心血管运动，例如在受伤后的廿四小时内，每天步行一至两小时。他们获得的建议是要戴上深色墨镜以减少接触阳光及避免接触屏幕。对比休息一段时间，这种方法证明运动员能更快复原，因为这样能增加通往大脑的血液循环，并能够带走受损的细胞。此外，血流含有各种痊愈需要的营养，因此可进一步支持大脑。

设计重回赛场的康复计划是非常重要的，而且需要整队运动复康团队所有成员的共同努力。持续性的认知受损可以涉及反应速度、记忆力、专注力和意识。对曲棍球运动员而言，在脑震荡后丧失这些关键的能力可以等同第二次受打击，如果他们太早重回赛场，脑震荡可以造成更大影响。

正如运动后肌肉需要补充氨基酸，同样地，在受伤后大脑也需要必需的脂肪及其他重要营养才能修复。在发生脑震荡的初期，补充营养对修复大脑是十分重要的一步，而且如果能实时补充，肯定能减少多种脑震荡症候群的症状。服用大量奥米加三脂肪酸可重建大脑组织，也能减少因脑损伤造成的炎症。维生素 D 对维持认知功能很重要，而且与减少患阿兹海默症的风险有关。维生素 B12 对髓鞘的形成过程担当重要角色，而髓鞘是神经四周的保护层。若缺乏维生素 B12，神经便不能好好修复，病人会出现记忆力欠佳、专注力不足和难以集中精神等情况。

身体复康计划必须包含认知复康的部分，这包括为监察阿滋海默症和失智症病人而制定的智力活动和测试。它们有助增强大脑神经的连系及提升反应速度。即使运动员已重回赛场，持续几个月继续接受这些测试可进一步维持认知能力。

完全不理会的风险

许多曾经历轻微脑震荡的运动员从未因此就医。当中大多数没有出现任何症状，而且可以在一周内重回赛场。若脑震荡的情况较为严重，会对大脑结构造成持续性的变化，使患者更容易再次受伤。很多时候往是第二次受脑震荡的影响（称为二度撞击症候群），比第一次脑损伤明显严重得多，可以让运动员停赛几个月之久。此外，第二次受伤也会增加脑出血的风险，这是可以致命的。若在短期内遭受多次脑震荡，运动员必须作出是否值得继续从事运动的重大决定。

重复性脑损伤的长远后果

我们已知重复性脑损伤可造成长远影响，而且这方面的研究已有几十年之久。许多已退休的运动员在中年时承受严重的精神病和失智症。部分运动员甚至自杀身亡，但是传媒从来未曾报导出来。2015 年播放的电影《震荡效应》强调了国家冰球联盟、国家美式足球联盟及其他主要运动联盟需要将与创伤性脑损伤的科学证据 ｢ 灭声 ｣ 。慢性创伤性脑病变（CTE）一词是形容因重复性损伤而出现的持续性大脑炎症。在电影播放后，研究披露了与运动相关的脑震荡可造成的长远影响。许多主要的运动联盟被施加压力，要改为保护自己的运动员，并且若他们的运动员受脑震荡，是交由第三方负责管理（3）。

有系统性研究回顾了 3819 项针对前运动员的研究，证明患脑震荡的次数与抑郁评分的严重程度有关。其中只有两项研究评估有自杀的风险。研究员的结论指重复性脑损伤与增加患神经退化性疾病的风险是言之过早。不过明显地，神经成像已证明运动员在经历重复性脑损伤后，大脑的结构和神经化学物的平衡产生变化（4）。

在休养的层面而言，医疗专家开始与运动员就提早退休展开对话。美国神经内科学会为医生就运动员提早退休而提供医疗建议方面发表了专业指引（5）。研究强调年届 35 岁以下的 10 位运动员与他们持续患脑损伤的挣扎。该指引鼓励医生不单只顾及脑损伤在临床上及扫描影像的证据，但是也要视乎运动员本身的情况而定。许多从事高端比赛的运动员因为来自其教练及家长的压力、财政收入及要在某项运动中表现自己的能力，而想继续勉强运动下去。当时要一位运动员由活跃的运动社交网络中完全抽身离场，这并不是一项轻而易举的决定。

有关继续治疗或退休等决定，必须考虑到长远的风险以及病情会否对学业成绩、职业生涯及老年健康造成影响。对长期承受一连串脑震荡的运动员来说，MRI 影像已被证明是有用的视像工具。藉由坦诚的讨论，运动员可能会更明白持续出现脑震荡症状的影响，并且懂得如何为自己的未来做决定。

大脑是奇妙的器官，拥有多种强大的功能，但是不幸地，它在严重受损后的复原能力却相当有限。因此若在年轻时因运动而造成大脑受损的话，及早作出重要决定对往后维持健康和强健的退休生活来说，是困难但重要的一步。

References:

1. Sharp, D. Jenkins, P. (2015) Concussion is confusing us all. Practical Neurology. 2015 Jun; 15(3): 172–186. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4453625/
2. Romeu-Mejia, R. et al. (2019) Concussion Pathophysiology and Injury Biomechanics. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2019 Jun; 12(2): 105–116.C. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6542913/
3. NHL.com. NHL updates concussion protocol (2016). https://www.nhl.com/news/nhl-updates-concussion-protocol/c-282571624
4. Manley, G. et al. (2017) A systematic review of potential long-term effects of sports-related concussion. British Journal of Sports Medicine. Vol51, Issue12. Retrieved from: https://bjsm.bmj.com/content/51/12/969.full
5. Davis-Hayes, C. et al. (2018). Medical retirement from sports after concussions. Neurology Clinical Practice. 2018 Feb; 8(1): 40–47. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5839677/