剖腹产与自然分娩 : 早期的细菌接触与其对后期健康的影响

孩子的出生无论是通过非介入的自然分娩、引产还是剖腹产，都是一次让人既兴奋又恐慌甚至不知所措的经历，所有这一切都发生在新生命诞生的那一刻！虽然有些孕妇的分娩过程按照计划顺利进行，但也有意料之外的情况发生，幸运的是，可能在生产过程中出现不乐观情况的孕妇可以选择剖腹产手术 ⁽²⁵⁾ 。虽然剖腹产通常在自然分娩会危及到母亲或婴儿的生命时实施，但其在可以正常分娩的情况下也变得越来越流行 ⁽²⁵⁾ 。由于更多的人选择剖腹产以及手术中紧急剖腹产的情况增加，目前加拿大的剖腹产比率大约为26%，相比于上世纪90年代末增加了45%，同时也高出了世界卫生组织建议的10-15% ⁽²⁵⁾ 。这种手术的实用性是毋庸置疑的，但选择剖腹产的概率的增加使人们进一步意识到剖腹产和自然分娩之间的区别，即通过剖腹产出生的孩子可能会面临长期不乐观的健康问题。父母们都希望给孩子一个好的开始，如今有很多不同的对孩子出生前后发育与成长的医学或非医学建议。建议者在了解这些分娩方式之间的差异之后，他针对如何建立和维持新生儿最佳的健康状态所提出的建议会更优质。

A我们作为内科医生，知晓肠道是我们身体微生物生存的主要环境，它从肠胃健康到免疫系统，甚至到大脑的运作，无一不决定着人体的健康情况 ⁽¹⁴⁾ 。同时，在婴儿时期我们的身体发育显著与肠道菌群有很大的关系。 ⁽²⁰⁾ 另外，益生菌和致病细菌失调会导致过多不良的健康问题 ⁽¹¹⁾ 。因此，在婴幼儿时期适当地接触细菌和保证体内适当的微生物繁殖量，对保证当前以及未来可能很长时间内的身体健康是很有必要的。虽然一些新兴研究开始提出胎儿的肠道定植可能始于早产，但最近很多的文献表明新生儿的胃肠在出生时是无菌的，分娩方式不同会影响到后续有益或有害细菌的肠道定植 ^{(8， 20)} 。当我们着眼于自然分娩的研究时，发现通过这种方式出生的婴儿体内，主要存活着包括乳酸菌和拟杆菌的益生菌 ⁽¹⁸⁾ 。当然，这是与剖腹产相对比。通过剖腹产出生的婴儿体内已经被证实了存活着一些潜在的致病细菌，如葡萄球菌和不动杆菌，这些细菌通常存在于人的皮肤上或是医院里 ⁽⁹⁾ 。进一步的研究表明，不同于自然分娩，通过剖腹产出生的婴儿体内的大肠杆菌-志贺氏菌值较低且缺乏拟杆菌属细菌 ⁽³⁾ 。大肠杆菌-志贺氏菌通常是最早存活在肠道细菌的菌种之一，它为其他有益菌创造了友好的体内环境 ^{(3， 24)} 。上述研究结果显示了不同分娩方式的新生儿出生时胃肠道中细菌的直接差异，后续的更多研究亦阐明了这些差异。Gronlund等发现，通过剖腹产出生的婴儿体内主要肠道菌群可能会在出生之后的6个月内被扰乱，根据Gronlund的说法，在分娩7年之后可观测到当初采用不同分娩方式的婴儿肠道菌群之间的差异 ^(12、23) 。

这项研究指出了初次直接暴露于肠道菌群对婴儿自身的影响，当涉及到婴儿体内菌群的形成时，间接影响也不可忽略。母乳是肠道菌群发育的重要调节剂，因为它富含有益营养物质且对婴儿的免疫功能的建立至关重要。母乳中存在着一种被称为SIgA的抗体，此抗体已被证实对有益细菌的定植有帮助，从而为婴儿建立一个更健康的体内环境。 ⁽²¹⁾ 这种抗体的缺失会对后代子嗣产生长期的影响，其中包括了其患上一些炎症性肠病 ^(IBD) 的可能，这亦说明了母乳喂养的重要性，且在婴儿出生后的头几天尤为重要。当采用剖腹分娩时，母乳通常会因为一开始荷尔蒙激素的缺失而延迟分泌，故可能会出现婴儿进食延迟 ⁽¹⁵⁾ 。虽然很多选择剖腹产的产妇最终成功地进行了母乳喂养，但对于那些选择了剖腹产却又无法进行母乳喂养的产妇来说，她们的幼儿对母乳的缺乏可能会使体内细菌菌群更加不协调。

在了解到剖腹产与自然分娩对婴儿胃肠道细菌体内定植的区别以及肠胃对新生儿身体发育与健康的重要性后，不同暴露在细菌中的方式带来了什么不同的效果？有没有可能不同的定植方式从生命的最初几分钟就开始为后来的类似于免疫疾病等健康问题奠定了基础？帮助身体分辨孰敌孰友的免疫识别过程，在婴儿出生时接触细菌的那一刻就开始了。如果无法从有害细菌中分辨出有益的细菌，身体的免疫系统判断好坏的能力就会被损坏，并倾向于将病症处理为自身健康问题，如慢性炎症、自体免疫性疾病、过敏和慢性疾病 ⁽²⁰⁾ 。在探究雌性老鼠的剖腹产和自然分娩的实验中，发现其后代体内肠道微生物菌群的差异随着年龄增长而消失 ⁽⁴⁾ 。而真正随着时间的变化有差异的是两实验组的免疫系统，实验发现T-调节细胞水平在剖腹产老鼠体内比自然分娩的老鼠体内要低。由于T-调节细胞在抗原识别中很重要，这一数据显示了早期接触 ^(病原体) 对免疫功能的影响以及在整个生命周期中可能对特定疾病产生重要影响。将自然分娩和剖腹产对比，特应性疾病出现在在剖腹产婴儿身上的可能性会更高 ⁽¹⁹⁾ 。剖腹产也与食物过敏症的增强和哮喘的发病率的增高有关 ^(6，16) 。剖腹产的婴儿更可能因乳糜泻和肠胃炎而住院 ⁽⁷⁾ 。除了这些情况，1型糖尿病的似乎符合了这一趋势，一个荟萃分析实验发现，控制其他变量不变，剖腹产婴儿患1型糖尿病的几率增加了19%。 ⁽⁵⁾

那我们应该做些什么呢?关于婴儿胃肠道微菌群和往后疾病之间的复杂关系仍在研究中。虽然当前没有常见的应对自然分娩和剖腹产之间显著差异的对策，但有一些相对简单的、新兴的、针对剖腹产婴儿的后续护理措施。适宜菌种的益生素治疗就是一个简单应对剖腹产的治疗措施。斯旺西的婴儿过敏预防试验演示了益生菌对治疗胃肠细菌和增强免疫功能的效能 ⁽¹⁾ 。本研究通过一项随机、双盲、安慰剂对照的实验，探究了益生素的使用在6个月和2年后对预防婴儿过敏的影响。实验中，一部分妊娠36周的孕妇每天服用一种含有唾液乳杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌、乳酸菌和两岐双岐杆菌的100亿菌落单位的益生菌胶囊，一部分服用安慰剂。她们的婴儿从出生开始到之后的六个月，每天服用益生素补给品。 过敏反应 ^{(即皮肤表面的过敏症状)} 的检测将在婴儿6个月和两岁时进行。与安慰剂组相比，益生菌组的受试婴儿的皮肤敏感性下降了57%，证明了益生菌对肠道菌群和免疫系统的积极影响。正如前面提到的，母乳喂养也是一种维持婴儿肠道菌群健康的有益方式，因它为婴儿的肠道提供有益营养，并保证其免疫系统的顺利建立 ^(17，21) 。避免婴儿摄入非必需的抗生素和最小化其对环境接触的可能会进一步限制细菌在婴儿体内的定植 ⁽¹⁸⁾ 。同时，其它直接将母体菌群传递给婴儿的方法也在探究中。近期文献探索了阴道拭子对剖腹产婴儿进行“播种”的应用。在此探究中，为了使婴儿接触到有益细菌，需要用一个在剖腹产前接触过母体阴道的纱布片，将出生后的婴儿从头到脚擦拭一遍 ^{(2， 22)} 。初步的研究结果表明，阴道里的细菌可在部分剖腹产婴儿体内被恢复，但其长期效用有待进一步的研究，与此同时，传统医学协会目前为止不支持此方法 ^{(10， 13)} 。因为最新的研究结果表明了肠道细菌对婴儿目前和未来的身体健康的重要性，故研究以建立健康的胃肠道生态环境对策的普及很有意义，因其能减少只能以剖腹产方式出生的婴儿在此之后所面对的健康问题。

在父母离开医院时，他们会得到很多关于清洗、喂养以及照料他们宝贝的信息。但当涉及到剖腹产和自然分娩的婴儿胃肠道间的差异时，关于剖腹产对婴儿的长期健康影响的信息很少被提及。我们所知道的是，这些小婴儿们的免疫系统的建立会受到他们接触到的细菌的影响，而这种接触方式是由出生方式所决定的。研究开始将早期感染与随后的体内环境 ^{(如与免疫系统相关的环境)} 建立联系，并提供一些旨在减少这些差异的策略，这将有可能帮助婴儿在学会走路之前就为他的终生健康迈出几步。